Insuficiência Tricúspide em Doença Valvar Mitral - by Fábio Soares

- Pacientes que apresentam insuficiência tricúspide grave no momento de cirurgia da valva mitral deve, obviamente, ter a sua valva tricúspide reparada. Mas o que fazer no ato cirúrgico quando a IT não é grave?

Ecocardiograma realizado no 3o dia pós-operatório de troca valvar mitral

- Em pacientes com IT menos que grave no momento de cirurgia da valva mitral, quando não abordada, ela pode progredir. Matsuyama et al. relatou IT significativa (pelo menos grau 3) com o ecocardiograma realizado no pós-operatório de troca valvar mitral em 37% dos pacientes com IT grau 2 antes da cirurgia.

   Matsuyama K, Matsumoto M, Sugita T, Nishizawa J, Tokuda Y, Matsuo T. Predictors of residual tricuspid regurgitation after mitral valve surgery. Ann Thorac Surg 2003;75:1826–8.

- A Regurgitação tricúspide é freqüentemente encontrada em pacientes com valvopatia mitral, e mais de um terço dos pacientes com estenose mitral, apresentam IT pelo menos moderada. Insuficiência tricúpisde grave com repercussão clínica tem sido relatada em 23 - 37% dos pacientes após TVM. Em 14%, a IT ocorreu na ausência de doença cardíaca significativa a esquerda, hipertensão pulmonar ou doença orgânica da VT. A incidência  ecocardiográfica de IT tardia moderada ou grave em pacientes com febre reumática é ainda maior, chegando a cerca de 68%. Na maioria dos casos, a insuficiência tricúspide é diagnosticada após cerca de 10 anos após a TVM, mas pode aparecer até 24 anos após o procedimento cirúrgico.

Izumi C, Iga K, Konishi T. Progression of isolated tricuspid regurgitation late after mitral valve surgery for rheumatic mitral valve disease. J Heart Valve Dis 2002;11:353– 6.


Porter A, Shapira Y, Wurzel M, et al. Tricuspid regurgitation late after mitral valve replacement: clinical and echocardiographic evaluation.J Heart Valve Dis 1999;8:57– 62.
 
- Pacientes estenose mitral e IT moderada ou grave antes de TVM estão mais propenso a ter ICC CF III ou IV após segmento médio de 8 anos, quand comparado àqueles com IT discreta (56% vs. 14%)
Boyaci A, Gokce V, Topaloglu S, Korkmaz S, Goksel S. Outcome of significant functional tricuspid regurgitation late after mitral valve replacement for predominant rheumatic mitral stenosis. Angiology2007;58:336–42.

- IT após TVM prediz prognóstico ruim. Um pequeno estudo observacional (n 42 pcts), Henein et al. mostroun uma sobrevida em 5 anos de apenas 50% dos pacientes com IT grave clínica ou ecocardiografica após TVM, comparado com nenhuma morte naqueles com IT discreta. 

Henein MY, O’Sullivan CA, Li W, et al. Evidence for rheumatic valve disease in patients with severe tricuspid regurgitation long after mitral valve surgery: the role of 3D echo reconstruction. J Heart Valve Dis 2003;12:566 –72.

- Pacientes com IT grave após TVM submetidos a cirurgia isolada para correção da valva tricúspide, noemalmente, têm um prognóstico ruim com alta mortalidade perioperatória, pobre sobrevida tardia e nenhuma melhora na capacidade funcional de muitos deles. A mortalidade perioperatória pode chegar a 50%, mas varia de 11 a 20%.

Ecocardiograma realizado no pós-operatório tardio de troca valvar mitral (10 anos)

- A patogênese da IT na doença mitral é complexa e multifatorial. Mais frequentemente a IT é funcional, secundária a dilatação e disfunção do VD, bem como da dilatação do anel tricúspide. A HP de longa data pode levar a disfunção do VD e remodelamento negativo, a qual leva a dilatação do anel tricúspide, deslocamento dos músculos papilares e consequente arrasto das cúspides da VT. 

- Embora HP seja importante da patogênese da IT tardia, a pressão arterial pode ser normal antes da TVM.

Groves PH, Lewis NP, Ikram S, Maire R, Hall RJ. Reduced exercise capacity in patients with tricuspid regurgitation after successful mitral valve replacement for rheumatic mitral valve disease. Br Heart J 1991;66:295–301

Em estudo publicado em 1999, Porter et al. mostrou em uma série de pacientes, que a PSAP pré-operatória não teve relação com o desenvolvimento de IT tardia. A função sistólica do VD é um determinante de IT nesses pacientes, porém a dilatação anular tricúspide é, provavelmente, o fator mais importante no desenvolvimento tardio da valvopatia tricúspide. O diâmetro normal do anel, medido ao ecocardiograma bidimensional na janela apical 4 câmaras (entre a base da cúspide septal e lateral) é 2,8 +/- 0,5cm

Porter A, Shapira Y, Wurzel M, et al. Tricuspid regurgitation late after mitral valve replacement: clinical and echocardiographic evaluation. J Heart Valve Dis 1999;8:57– 62.

Sagie A, Schwammenthal E, Padial LR, Vazquez de Prada JA, Weyman AE, Levine RA. Determinants of functional tricuspid regurgitation in incomplete tricuspid valve closure: Doppler color flow study of 109 patients. J Am Coll Cardiol 1994;24:446 –53.

- IT não resolve ou melhora em 49 a 80% dos pacientes com insuficiência modrada ou grave após valvotomia mitral percutânea por balão bem sucedida. Os pacientes que têm maior probabilidade de diminuirem o grau da IT apresentam asseguintes características: 1) mais jovens; 2) IT funcional; 3) menor área valvar mitral; 4) HP grave; 5) queda da PSAP apos a valvotomia mitral e 6) ausência de FA.

Hannoush H, Fawzy ME, Stefadouros M, Moursi M, Chaudhary MA, Dunn B. Regression of significant tricuspid regurgitation after mitral balloon valvotomy for severe mitral stenosis. Am Heart J 2004;148:865–70.

 

- Conforme a literatura, a anuloplastia valvar tricúspide aumenta pouco o tempo cirúrgico bem como a complexidade da cirurgia valvar mitral (troca ou plastia). Em pacientes com IT orgânica menor que grave, a plastia é melhor que a troca.

Singh SK, Tang GH, Maganti MD, et al. Midterm outcomes of tricuspid valve repair versus replacement for organic tricuspid disease. Ann Thorac Surg 2006;82:1735– 41

A plastia tricúspide com anuloplastia com anel rígido resultou em melhora significativa da sobrevida (15 anos), sobrevida livre de eventos e sobrevida livre de recorrência da IT quando comparada a anuloplastia do tipo De em estudo publicado em 2006 

Tang GH, David TE, Singh SK, Maganti MD, Armstrong S, Borger MA. Tricuspid valve repair with an annuloplasty ring results in improved long-term outcomes. Circulation 2006;114:I577– 81.

- A melhor evidência da utilidade do anel para valvoplastia tricúspide durante a cirurgia da valva mitral, bem como da importância do diâmetro do anel tricúspide vem do estudo de Dreyfus et al. (9).

Secondary tricuspid regurgitation or dilatation: which should be the criteria for surgical repair?

Dreyfus GD, Corbi PJ, Chan KM, Bahrami T.

Ann Thorac Surg. 2005 Jan;79(1):127-32.

BACKGROUND: Secondary tricuspid dilatation may or not be accompanied by tricuspid regurgitation (TR). Tricuspid dilatation can be objectively measured whereas TR can vary according to the preload, afterload, and right ventricular function. The purpose of this prospective study was to determine whether surgical repair of the tricuspid valve based on tricuspid dilatation rather than TR could lead to potential benefits.

METHODS: Between 1989 and 2001, 311 patients underwent mitral valve repair (MVR). The tricuspid valve was examined in each patient. Tricuspid annuloplasty was performed only if the tricuspid annular diameter was greater than twice the normal size (> or = 70 mm) regardless of the grade of regurgitation. Patients in group 1 (163 patients; 52.4%) received MVR alone. Patients in group 2 (148 patients; 47.6%) received MVR plus tricuspid annuloplasty.

RESULTS: Although not significant there was a difference with regard to hospital mortality (group 1 = 1.8%, group 2 = 0.7%) and actuarial survival rate (Kaplan-Meier: group 1 = 97.3%, 96.2%, and 85.5%; group 2 = 98.5%, 98.5%, and 90.3% at 3, 5, and 10 years, respectively). The New York Heart Association (NYHA) functional class was significantly improved in group 2 (group 1 = 1.59 +/- 0.84; group 2 = 1.11 +/- 0.31; p1). TR increased by more than two grades in 48% of the patients in group 1 and in only 2% of the patients in group 2 (p < 0.001).

CONCLUSIONS: Remodeling annuloplasty of the tricuspid valve based on tricuspid dilation improves functional status irrespective of the grade of regurgitation. Considerable tricuspid dilatation can be present even in the absence of substantial TR. Tricuspid dilatation is an ongoing disease process that will, with time, lead to severe TR.

Obs1: A medida intraoperatória do anel tricúspide de 7cm equivale a medida ecocardiográfica de 4cm na janela apical.

Obs2: Segundo alguns autores, o limite do diâmetro do anel tricúspide para indicar a plastia 'seria de 3cm