sábado, 29 de dezembro de 2012

Feliz 2013 - by Fábio Soares

Bom Ano Novo a todos!
 
Algumas palavras são recorrentes neste período, mas ainda assim têm seu valor: Obrigado, Desculpa e Até Breve!
 
 

domingo, 16 de dezembro de 2012

O que é o que é? - Resposta - by Fábio Soares

Qual sua suspeita ao ver esta imagem?

Janela supraesternal (corte transverso)

 
Trata-se de paciente feminina, 27 anos, com passado de trova valvar mitral por bioprótese há 7 anos, sem acompanhamento médico regular, evoluindo com palpitações e dispnéia progressiva aos esforços. Ecocardiograma revela prótese mitral gravemente degenerada com disfunção do tipo estenose, sobrecarga de pressão do ventrículo direito (HP grave) e...
 
 
Tem um átrio naquele trombo!!!!! Sim, aquilo ali é a cavidade atrial!!
 
 
 

domingo, 2 de dezembro de 2012

Trombose de prótese mecânica - by Fábio Soares

Paciente (eco) foi submetida a trombólise química com rTPA.
Este foi o resultado após 24 horas da administração da droga


Recomendo a leitura deste artigo






1. All patients with suspected TPVs should undergo echocardiographic study. If adequate visualization of the prosthetic valve is not obtained by a transthoracic study, then a transesophageal echocardiographic study should be undertaken (level of evidence I).
2. Patients with right-sided TPVs should be treated with intravenous rtPA (100 mg administered as 10 mg immediate intravenous bolus followed by 90 mg infused over 90 min) or SK (500,000 IU over 20 min followed by 1.5 million IU infused over 10 h). Reduced doses should be employed in children and very small adults (level of evidence IIa).
3. Patients who are critically ill on presentation with TPV (pulmonary edema, hypotension, NYHA class III/IV symptoms) should receive immediate intravenous thrombolytic therapy as outlined earlier following appropriate echocardiographic confirmation of TPV (level of evidence IIa.
a. Serial echocardiographic studies should be performed in these individuals, and repeated infusions of thrombolytic therapy should be administered if complete resolution of prosthetic valve thrombus is not achieved (level of evidence IIa).
b. Concomitant intravenous unfractionated heparin should be administered along with thrombolytic therapy to achieve an activated partial thromboplastin time that is 1.5 to 2.0 times control (level of evidence IIb).
c. Cardiac surgical consultation should be sought urgently. Valve replacement should be seriously considered if repeated infusions of thrombolytic therapy fail to adequately dissolve the thrombus on the prosthetic valve (level of evidence IIa).
4. Patients with TPV who are clinically stable, that is, in NYHA clinical class I or II, may be managed medically with thrombolytic/antithrombotic therapy or surgically with valve replacement depending on physician/patient preference (level of evidence IIa).

Esta tabela é de um artigo tailandês!!!

domingo, 25 de novembro de 2012

Caso Clínico da Semana - by Fábio Soares

Paciente feminina, 39 ano,s em pós operatório tardio de troca valvar mitral(por estenose valvar reumática) por prótese mecânica duplo disco. Vinha em uso irregular de anticiagulante oral. Evoluindo há 1 semana com dispnéia progressiva aos esforços. À admissão na unidade de emergência, em franca dispnéia devido a congestão pulmonar e click metálico inaudível.
 
 
Qual o diagnóstico e tratamento?

O fim da saga do ECG - by Fábio Soares

Resumo do caso:

Paciente masculino, 56 anos, HAS, sem outras comorbidades previamente diagnosticadas, sem uso de medicação, admitido na unidade de emergência com desconforto mal caracterizado em tórax e palpitações iniciadas há 1 hora. O ECG inicial evidenciava taquicardica regular com QRS largo e padrão de BRD ( ECG 1 ).
 
Plantonista da unidade de emergência decidiu administrar Amiodarona venosa, resultando em modificação do padrão do ECG. Agora evidencia-se um ritmo taquicárdico com freqüência mais baixa, irregular e com QRS estreito, sugestivo de Fibrilação atrial com RV elevada.
 
Neste momento, fui comunicado do caso, tendo visto somente este ECG 2. Considerando tratar-se de FA agida, transferimos o paciente para unidade fechada, onde poder-se-ia realizar a cardioversão elétrica em ambiente menos atribulado que a unidade onde ele estava.
 
Em chegando a UTI, o ECG evidenciava ritmo taquicárdico REGULAR com QRS estreito, compatível com TPSV. Administrado Adenosina por 2 vezes, retornando ao ritmo sinusal com QRS estreito e sem distúrbios de condução, porém retornava ao ritmo de TPSV com QRS estreito.
 
Por fim, realizado manobra vagal (compressão de seio carotídeo e Valsalva imultaneamente), com manutenção do ritmo sinusal!!!
 
Infelizmente, não consgui (AINDA) o ECG pós reversão da arritmia, mas fica a promessa.
Com esta seqüência, o que me dizem os nobres colegas?

segunda-feira, 19 de novembro de 2012

A saga do ECG continua... - by Fábio Soares

Bom, continuando a saga da taquicardia com QRS largo, gostaria de continuar o caso clínico.

Ao ser atendio na unidade de emergência com aquele ECG 1 , o plantonista da unidade de emergência optou por administrar Amiodarona venosa (ataque + manutenção). Após cerca de 30 minutos, este era o ECG do paciente:

 
E agora?

segunda-feira, 5 de novembro de 2012

Espaço para ECG - by Fábio Soares

Paciente masculino, 56 anos, HAS, sem uso de medicações, admitido na unidade de emergência com dispnéia e "agonia" no peito. ECG da admissão abaixo:
 

sábado, 27 de outubro de 2012

BRE - Score ECG x fração de ejeção - Blog de Eletrocardiografia

Recentemente na sessão do Departamento de Imagem da SBC/Ba, discutimos a análise do BRE ao modo M e suas implicações na avaliação da fução sistólica do VE, na terapia de ressincronização ventricular, etc. Eis que Dr. Nestor Rodrigues publica este trabalho sugerindo um escore eletrocardiográfico para correlacionar parâmetros eletrocardiográfcos e a função ventricular esquerda.
 
 
 

Estenose Aórtica - Vc sabia? - by Fábio Soares

Interessante este estudo... Desde 1988, começaram a surgir trabalhos tentando encontrar outros sinais ecocardiográficos para avaliação da gravidade da estenose aórtica, que não análise exclusiva de gradientes. E o tempo de ejeção do ventrículo esquerdo, o quanto este influencia nos gradientes transvalvares?
Em tempos de "Paradoxal Low Flow Normal FE" aortic stenosis, vale uma lida neste artigo:

 
 
 
Este outro artigo de revisão, também toca no assunto. Em pctes com EAo e disfnção ventricular esquerda, existiriam dados ecocardiográficos que me sugiram sua real gravidade (moderada x grave), sem realizar o eco stress?
 
 
 


quarta-feira, 24 de outubro de 2012

Prolapso da Valva Tricúspide - by Fábio Soares


"As for MR, three types of tricuspid changes can be visualized: a billowing valve, a prolapsing valve and a flail tricuspid valve. Tricuspid prolapse is generally associated with mitral valve prolapse and is defined as a mid-systole posterior leaflet displacement beyond the annular plane. The coaptation line is behind the annular plane. Tricuspid prolapse most often involves the septal and anterior tricuspid leaflets. The most common phenotype of tricuspid prolapse is diffuse myxomatous degeneration (Barlow's disease). A flail tricuspid leaflet is observed when the free edge of a leaflet is completely reversed in the RA, usually as a consequence of ruptured chordae (degenerative TR, infective endocarditis, trauma)."


European Journal of Echocardiography (2010)  11, 307 - 332
  
"Tricuspid valve prolapse is an infrequent echocardiographic finding that is most commonly associated with mitral valve prolapse. When compared with patients exhibiting isolated prolapse of the mitral valve, patients with tricuspid valve prolapse are somewhat older individuals with a slightly higher frequency of neurologic symptoms, fatigue, weakness, supraventricular arrhythmias (especially atrial fibrillation) and skeletal deformities. Tricuspid valve prolapse may serve as a marker of more-diffuse connective tissue abnormalities, and its identification also should prompt an echocardiographic search for evidence of prolapse and regurgitation of the other heart valves."
1987;17(2):97-109. 
 
"Tricuspid valve prolapse has remained a poorly defined entity. Some authors have stated that prolapse isolated to the tricuspid valve has not been documented. This report contains three cases of isolated tricuspid valve prolapse including the first pathologically confirmed case. A review of worldwide literature including all reported cases of isolated tricuspid valve prolapse is also presented.Although signs and symptoms are similar to those found with mitral valve prolapse, tricuspid valve prolapse may occasionally be differentiated by auscultation. The diagnostic criteria of tricuspid valve prolapse are thoroughly discussed for each of the presently available invasive and noninvasive techniques. Right heart catheterization can define such prolapse but is invasive and requires meticulous technique. Two-dimensional echocardiography supersedes M-mode because of the superior spatial evaluation of the tricuspid leaflets in relation to the right atrium and ventricle. Multiple views including a long-axis view of the right ventricular inflow are often required. This parasternal echocardiographic window is often the only one which permits adequate visualization of the posterior leaflet. The pathologic findings of tricuspid valve prolapse are similar to those of mitral valve prolapse. This report concludes with a description of associated conditions. Severe tricuspid regurgitation has not been noted with tricuspid valve prolapse in the absence of superimposed disease, yet much remains undefined concerning the clinical significance of this condition."
Am Col Card 1985; 6(2) 475-481
 


sexta-feira, 19 de outubro de 2012

domingo, 14 de outubro de 2012

Sessão do DIC / Ba - by Fábio Soares

 
 
Sessão do Departamento de Imagem, realizada em 10.10.12
Em tempos de Strain, Speckle Tracking, 3D, 4D, ainda há espaço para o modo M?
 
 
 
 

quarta-feira, 19 de setembro de 2012

Origem Anômala da Coronária Esquerda da Artéria Pulmonar - by Fábio Soares

- A origem anômala da artéria coronária esquerda ramo da artéria pulmonar (ALCAPA) é uma anomalia congênita rara, porém grave (cerca de 0,25-0,5% de todas as cardiopatias congênitas). Se não for tratada, a taxa de mortalidade no primeiro ano de vida é de 90% secundária a isquemia miocárdica / infarto e insuficiência mitral levando a ICC. A morte súbita pode ocorrer devido a circulação colateral inadequada entre os sistemas direito e esquerdo das artérias coronárias.
 
A primeira descrição clínica em conjunto com os resultados da autópsia foi feita por Bland e colaboradores em 1933, daí a origem do epônimo Síndrome de Bland-White-Garland.
 
- AALCAPA pode resultar a partir de septação anormal do conotruncu em  aorta e  artéria pulmonar, ou a partir da persistência das papilas pulmonares em conjunto com involução das papilas da aorta que, eventualmente, formam as artérias coronárias.

 - ALCAPA geralmente é uma anomalia cardíaca isolada, mas tem sido descritos caos associados com PCA, CIV, tetralogia de Fallot e coarctação da aorta.
 
- As variações descritas são as seguintes:
  1. Origem da coronária descendente anteriore/ou circunflexa
  2. Origem da coronária direita
  3. Ambas as artérias coronárias direita e esquerda, circunstância que não é compatível com a vida.
 
- ALCAPA não determina sinais e sintomas no período pré-natal devido a fisiologia fetal favorável, que inclui (1) as pressões equivalentes no tronco da artéria pulmonar e na aorta secundário a patência do canal arterial e (2) concentrações de oxigénio relativamente equivalentes, devido à circulação em paralelo. Isso resulta em perfusão miocárdica normal e, portanto, nenhum estímulo para formação de colaterais entre os sistemas de direito e esquerdo das artérias coronárias. Logo após o nascimento, quando a circulação torna-se em série, ocorre tanto a queda da pressão arterial pulmonar (diminuição da resistência), como queda do conteúdo de oxigênio do fluxo sanguíneo pulmonar. Isto resulta em miocárdio ventricular esquerdo perfundido por sangue relativamente dessaturado, levando a isquemia miocárdica.
 
- Inicialmente, isquemia do miocárdio é transitória, ocorrendo durante períodos de aumento de demanda do miocárdio, tais como quando a criança está se alimentando e chorando. Novos aumentos no consumo de oxigênio do miocárdio levar a infarto da parede do ventrículo ântero-lateral esquerda livre. Isso muitas vezes faz com que a válvula mitral disfunção do músculo papilar e graus variáveis ​​de insuficiência mitral.
 
 - A circulação colateral entre as coronárias direita e esquerda se segue. Fluxo da artéria coronária esquerda inverte e entra no tronco pulmonar devido à baixa resistência vascular pulmonar (fenômeno do roubo coronário). Como resultado, o miocárdio ventricular esquerdo permanece hipoperfudido. Por conseguinte, a combinação de disfunção ventricular esquerda e insuficiência mitral importante leva à insuficiência cardíaca congestiva (ICC).
 
- Aproximadamente 85% dos pacientes apresentam-se com sintomas clínicos de ICC nos primeiros 1-2 meses de vida. Em casos excepcionais, a apresentação clínica com sintomas de isquemia miocárdica pode ser adiado para a primeira infância.
- A ressonância magnética cardiovascular (RMC) é uma bom método  não-invasivo para a investigação avaliação pré-cirúrgica de ALCAPA. Estes pacientes apresentam fibrose subendocárdica anterolateral basal, sendo este um achado característico.
 
- Ecocardiografia é capaz de identificar a origem anormal da artéria coronária esquerda do tronco da artéria pulmonar. Em circunstâncias não usuais, a coronária anômala pode surgir de um ramo da artéria pulmonar, tornando o diagnóstico ecocardiográfico difícil. O mapeamento de fluxo a cores demonstra fluxo retrógrado da coronária anômala para o tronco pulmonar.
 
- A presença de fluxo retrógrado é dependente do desenvolvimento de colaterais entre as coronárias  esquerda e direita.
 


 
Um achado adicional, o que não é sensível, mas muito específico, é a refringência anormal (ecogenicidade) dos músculos papilares do ventrículo esquerdo e algumas áreas subendocárdicas.  Graus variáveis ​​de regurgitação mitral, disfunção ventricular esquerda e alterações de motilidade podem ser identificados



  Dilatação anormal da artéria coronária direita proximal, quando presentes, reflete o desenvolvimento de grandes colaterais entre CE e CD.

 

 
 
 
 
 

sábado, 1 de setembro de 2012

Ecobahia recomenda...

Para todos aqueles interessados em discusões de casos clínicos, recomento este belo site da
Dra. Janine Magalhães: Discussões Clínicas


Amiloidose Cardíaca - by Fábio Soares

 
 
 
 
 
 


Evaluation and Management of the Cardiac Amyloidosis -
Selvanayagam et al.

JACC Vol. 50, No. 22, 2007

 


 Cardiac Amyloidosis : A Treatable Disease, Often Overlooked

Circulation - August 30.2011

 

Swinging Heart - by Fábio Soares

Mais um...


Pcte feminina, no 30oPO de troca de valva aórtica por prótese mecânica, em uso de anticoagulante oral. TP da admissão incoagulável.

 

sexta-feira, 27 de julho de 2012

quinta-feira, 26 de julho de 2012

Caso Clínico da Semana (continuação) - by Fábio Soares

A paciente da POSTAGEM ANTERIOR , apresentava cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, tendo sido submetida a Alcoolização Septal há 10 anos. Nota-se no ecocardiograma atual, magem hiperecogênica ao nível da porção basal do SIV, correspondendo ao sítio da alcoolização.



Na imagem com ZOOM do apical 5 câmaras observamos:


E esta é a curva espectral do doppler contínuo da via de saída do VE


Atualmente, a paciente apresenta queixa de dispnéia aos esforços extra-habituais.
Qual o diagnóstico?

domingo, 22 de julho de 2012

What Makes U Beautiful... - uma homenagem!

Caso Clínico da Semana - by Fábio Soares

Paciente feminina, 36 anos, com passado de dispnéia aos esforços e tratamento X há 10 anos. Este é o ecocardiograma atual da paciente. Qual a patologia que fora tratada no passado?






segunda-feira, 16 de julho de 2012

Caso Clínico da Semana - by Fábio Soares (continuação)

Paciente do caso clínico anterior, no 30o PO de troca valvar aórtica por prótese mecânica, vinha em uso regular de anticoagulante oral, cursando com dispnéia há 1 semana. À admissão, RNI 5,0.
Ecocardiograma da admissão: Derrame Pericárdico Grave com repercussão hemodinâmica

Éncamimhado ao centro cirúrgico, sendo drenado 1,5L de conteúdo hemático.

Após 6 dias da drenagem pericárdica, paciente encontrava-se assintomático, mas com ecocardiograma ainda evidenciando derrame pericárdico de grau moderado e imagens sugestivas de coágulos organizados preenchendo o saco pericárdico: Derrame Pericárdico de grau moderado

Introduzido corticóide oral (Prednisona), na suspeita de síndrome pós-pericardiotomia associado a dose excessiva de anticoagulante oral. Ecocardiograma de controle após 5 dias de uso de esteróide:

Arritmia Supraventricular x Teste Ergométrico - by Carlos Frederico


Paciente masculino, 58 anos, hipertenso e dislipidêmico, sem acompanhamento médico há cerca de 2 anos. Compareceu ao ambulatório de cárdio referindo ter parado de usar medicações prescritas na última consulta há cerca de 2 anos e queixando-se de dor torácica localizada em região clavicular direita, relacionada às frequentes discussões que vem tendo com sua esposa. Informa fazer caminhadas em média de 4 vezes por semana, sem sintomas relatados.
Exame físico sem alterações.
Solicitado Teste Ergométrico:

















Arritmia supraventricular esforço induzida.
Arritmias supraventriculares tem elevada incidência durante a realização do teste ergométrico, com maior ocorrência de extrassístoles supraventriculares, que tem uma prevalência média de 24% em diversos estudos. A taquicardia paroxística supraventricular, não apresenta diferença entre os sexos, ocorrendo em média de 6% para homens e 6,3% para mulheres.
A taquicardia supraventricular ocorre predominantemente em pessoas idosas, no pico do esforço ou recuperação inicial, sendo na maioria das vezes não sustentada, de reversão espontânea e quase sempre sem sintomas associados.
A ocorrência de arritmia supraventricular esforço induzida, não proporciona aumento da mortalidade cardiovascular ou eventos coronários.
No presente caso, o paciente não era idoso e iniciou a TSV na recuperação tardia. Não referiu qualquer sintoma, apesar da persistência da taquicardia sustentada por longo tempo, sendo realizado massagem do seio carotídeo, com breves reversões para ritmo sinusal e retorno para TSV. Por fim perto do 6º minuto da recuperação após mais uma manobra vagal, reverteu para sinusal, mantendo-se assim até o fim.

sábado, 14 de julho de 2012

Resposta do caso clínico da semana - by Fábio Soares

Paciente foi encaminhado de emergência ao centro cirúrgico para drenagem pericárdica, sendo retirado 1,5L de conteúdo hemático.



O paciente encontrava-se anticoagulado devido a prótese mecânica aórtica, com o RNI à admissão de  5,0. Após alta da UTI, normalização do RNI, após 6 dias, a despeito de encontrar-se assintomático, este era o ecocardiograma de controle. Nota-se ainda derrame pericárdico de grau moderado, sem evidências de comprometimento hemodinâmico, com imagens sugestivas de coágulos ao redor das câmaras direitas.





- Síndrome pós-pericardiotomia (SPP) é uma doença febril, secundária a reação inflamatória envolvendo a pleura e o pericárdio. É mais comum em pacientes submetidos a cirurgia com inscisão do pericárdio, mas também pode ocorrer após IAM (Síndrome de Dressler) e, até mesmo, após implante de stents coronários e eletrodos de marcapasso (transvenoso e epicárdico), trauma torácico fechado e ferimento por arma branca.

- Derrame pericárdico frequentemente acompanha a síndrome e pode, precoce ou tardiamente no pós-operatório, evoluir para tamponamento cardíaco.

- A síndrome é caracterizada por dor toráica (pleurítica ou pericárdca), atrito (pericárdico ou pleural), derrame pleural, pneumonite e achados anormais ao ECG (supradesnivelamento difuso do segmento ST).

- É frequentemente associada ao desenvolvimento de anticorpos contra epítopos próprios do coração. Há relatos de associação com infecção viral, levando a resposta auto-imune (coksakie B, adenovirus e CMV).

- Frequência varia de 3 a 30% dos pacientes submetido a cirurgia cardíaca com incisão do pericárdio

- Tamponamento ocorre em menos de 1% dos pacientes. A maioria dos pacientes cursa com quadro autolimitado .

- Os sintomas da SPP costuma ocorrer após 1-6 semanas após a pericardiotomia. Febre é um sintoma frequente, que costuma ocorrer precocemente e desaparcer após 2 a 3 semanas. Dor muscular, irritabidade e inapetência podem compor o quadro clínico.

- Achados laboratoriais incluem leucocitose comm desvio, níveis elevados de PCR e VHS. Enzimas cardíacas podem ou não estarem elevadas, sendo de pouca valia.

- Tratamento inclui drenagem pericárdica (na presença de derrame pericárdico grave), uso de antiinflamatórios não esteróides e esteróides. Corticóides são mais frequentemente utlizados em casos mais graves e refretários.

terça-feira, 10 de julho de 2012

Ten-minute, abbreviated echo can be added to young athlete screening - by theheart.org

National Harbor, MD - US doctors have shown it is possible to use an abbreviated echocardiogram for the screening of young athletes to try to identify those at risk of sudden cardiac death (SCD) [1].
The echo—which takes 15 images as opposed to the usual 60 to 80—was employed, along with a health questionnaire, physical exam, and ECG, by Dr Michelle A Grenier (Cincinnati, OH) and colleagues. In a poster presented at the American Society of Echocardiography (ASE) 2012 Scientific Sessions here last weekend, Grenier reported results from the first 85 young people who were screened, but she told heartwire that her team has now screened almost 400 athletes using the protocol.
"My objective was to take the standard echo protocol and modify it so that it could be performed in a 10-minute window, just to screen, knowing that it would be less than perfect. We're now doing our fourth set of screenings, and I'm amazed. It works like clockwork; we definitely have the flow now. We can efficaciously screen 200 athletes in a day with echo if we find it's a useful modality."
She adds, however, "I didn't seek to answer the question of whether this is a useful modality; that's a very difficult question to answer. I sought to see whether it was reasonable to add this abbreviated echo, whether it was possible to add it, and whether it was cost-effective." The latter, she said, will require screening about 200 more individuals before there is enough statistical power to answer that question.

Is it practical to perform echoes on everyone?
The screening of athletes for potential cardiac problems is highly controversial, with much disagreement between experts as well as between countries on which protocols should be used. Italy has led the way in screening young athletes before allowing them to compete in sports, and its model includes a physical examination, family history, and screening with a 12-lead ECG.
In the US, the American College of Cardiology and American Heart Association limit screening to a physical examination and medical history, whereas the European Society of Cardiology and International Olympic Committee recommend using resting 12-lead ECG to detect cardiac abnormalities. The argument against mass screening has been that it is like looking for a needle in a haystack; but recently, cardiac arrests among very high-profile soccer players—one of whom survived and one of whom died—and the sudden deaths of a young Norwegian swimmer and a Serbian rower have brought the subject firmly into the media spotlight.
Whether to include echocardiography in screening is also a subject of debate; this form of screening is generally reserved for elite athletes. For example, the US National Football League and National Basketball Association perform ECGs and echocardiograms.
Sports cardiologist and screening expert Dr Sanjay Sharma (St George's Hospital, London) told heartwire: "If we are reserving screening for the crème-de-la-crème type athlete—for example, Olympic teams—then I think it's very reasonable to do echocardiography, because it's not a massive undertaking. But if we are going to roll this out to every single person who competes—as the Italians do—then I think it would become very impractical." ECG, he says, "takes about four minutes to perform and seconds to interpret if you know what you are looking at. A good echocardiogram takes 15 to 20 minutes to perform."
Grenier says this is one reason she is trying to develop a shortened echo: "If elite athletes are subject to that sort of testing, our young athletes should be subjected to it as well," she asserts.



Very high number of abnormal echoes
In designing the abbreviated echocardiogram, she explains she took the "standard" protocol for an echo, as stipulated by the ASE, and amended it to include 15 images, including the long- and short-axis views, a four-chamber view, and an ejection fraction, as well as looking at the aortic arch and abdominal aorta. The abbreviated echo allows measurement of myocardial dimensions and function, evaluation of valve anatomy and function, and coronary anatomy, as well as aortic anatomy and flow patterns, and it enables septal defects to be excluded, she says.
The initial 85 athletes—who were aged 14 to 18 years and from local schools, pediatric offices, and athletic clubs—were screened by six sonographers. Echoes were triaged on the spot, with Grenier herself personally reviewing them all. The researchers found a disproportionately high number of individuals with abnormal echoes—10 of the 85 (12%) athletes—who were then referred for further assessment. These individuals all had normal health questionnaires, physicals, and ECGs.
Grenier says that this percentage has dropped to about 8% with further screenings of around 400 athletes but acknowledges "this is still high." She stresses that the abbreviated echo protocol "has undergone several modifications," and it will continue to be tweaked as it undergoes future development. For example, "We are measuring aortic roots as large, and I think that the numbers we are using as baseline may be an underestimate of what normal may actually be."

No false positives; follow-up warranted
Nevertheless, she stresses that of the 85 athletes initially screened, there were "no false positives." Of the 10 athletes who had abnormal echoes, there were four with dilated aortic roots, who received further cardiovascular genetic evaluation; one with a silent patent ductus arteriosus, for which no action was taken; one with an atrial septal defect; and four with left ventricular abnormalities, who were further evaluated at a cardiomyopathy clinic. There were also two additional young people with structurally normal hearts who exhibited long QT.
Two of the 10 athletes (one with LV hypertrophy and one with LV noncompaction) were restricted from competitive athletics based on the echo findings.
Grenier says that the risk of not having detected the abnormalities is unknown. "But we need to follow a lot of these kids over time. It's a snapshot of what their heart looks like, and we don't know how it's going to evolve, but they could potentially run into trouble in the future."

domingo, 8 de julho de 2012

"Dispnéia aos esforços há uma semana"- by Fábio Soares


Pós operatório recente de troca valvar aórtica por prótese mecânica, em uso regular de anticoagulante oral, com RNI na faiza terapêutica, admitido com dispnéia aos esforços.

Sessão Departamento de Imagem Cardiovascular - Seção Bahia

quinta-feira, 5 de julho de 2012

Resposta do Caso Clínico - by Fábio Soares

Resposta do Caso Clínico da Semana: Endomiocardiofibrose do Ventrículo Esquerdo

- A endomiocardiofibrose (EMF) é uma doença idiopática das regiões tropicais e subtropicais do mundo que se caracteriza pelo desenvolvimento de cardiomiopatia restritiva.

- A EMF é, por vezes, considerada  parte do espectro de doença da endocardite de Löeffler  (Loffler's endocarditis) (endocardite parietal fibroplástica com eosinofilia).

- O processo subjacente na EMF produz fibrose irregular da superfície do endocárdio do coração, levando a redução da complacência e, com a continuidade e maior superfície endocárdica acometida, advém a fisiologia restritiva. A fibrose endocárdica envolve principalmente os ápices dos ventrículos direito e esquerdo e pode afetar as válvulas atrioventriculares, principalmente por envolver os músculos papilares, levando à regurgitação tricúspide e mitral.


- Estudiosos do tema descreveram 3 fases:
1. A primeira fase envolve a infiltração de eosinófilos do miocárdio com necrose do subendocárdio e um quadro patológico consistente com miocardite aguda (presente nas primeiras 5 semanas da doença).
2. A segunda etapa, tipicamente observada depois de 10 meses, está associada com a formação de trombo sobre as lesões iniciais, com um decréscimo na quantidade de actividade inflamatória presente.
3. Finalmente, após vários anos de atividade da doença, a fase fibrótica é atingida, quando o endocárdio é substituído por fibrose (tecido organizado).
     Este padrão não é observado de maneira uniforme e não tem sido consistentemente apoiados por outros investigadores.

- A fibrose pode reduzir a velocidade de condução do sistema elétrico do coração prejudicando o padrão de activação, criando o substrato para pausas e fenôemeno de reentrada.
Rossi S, Baruffi S, Bertuzzi A, Miragoli M, Corradi D, Maestri R, et al. Ventricular activation is impaired in aged rat hearts. Am J Physiol Heart Circ Physiol. Dec 2008;295(6):H2336-47.

- A fibrilação atrial tem sido relatada em mais de 30% dos pacientes com EMF seguido por outro ritmo ou anormalidades de condução como ritmo juncional, bloqueios cardíacos e atraso de condução intraventricular.
Gupta PN, Valiathan MS, Balakrishnan KG, et al. Clinical course of endomyocardial fibrosis. Br Heart J. Dec 1989;62(6):450-4

- As hipóteses causais para a EMF incluem processos infecciosos, inflamatórios e nutricionais. É freqüentemente associada com infecções parasitárias (por exemplo, helmintos) e concomitante eosinofilia, embora o papel de ambos permaneça especulativa.
A EMF é mais freqüentemente observada em pessoas de menor classe social (principalmente crianças e mulheres jovens). Esses grupos freqüentemente têm desnutrição, e em regiões da África sub-saariana onde a doença é mais prevalente, a típica dieta é rica em mandioca, que contém concentrações relativamente elevadas do Cério (raro elemento qímico - Ce). A combinação de níveis elevados de Ce e hipomagnesemia foi demonstrado capaz de produzir lesões semelhantes a EMF em animais de laboratório.

-  A prevalência é maior entre pessoas com idades entre 10-19 anos, e a forma mais comum é a endomiocardiofibrose biventricular seguido do lado direito do coracão e, em seguida, do lado esquerdo.  
Hassan WM, Fawzy ME, Al Helaly S, Hegazy H, Malik S. Pitfalls in diagnosis and clinical, echocardiographic, and hemodynamic findings in endomyocardial fibrosis: a 25-year experience. Chest. Dec 2005;128(6):3985-92

- O prognóstico de pacientes com EMF é pobre e depende da extensão da doença e de  sua distribuição dentro das câmaras cardíacas e envolvimento valvar. A doença é geralmente progressiva, mas o curso de tempo de declínio varia. A maioria dos pacientes têm doença extensa no momento da apresentação, portanto, a sobrevivência após o diagnóstico é relativamente curta. Num estudo, 95% de um grupo de pacientes tinham morrido menos 2 anos. Num segundo estudo, 44% dos pacientes morreram dentro de um ano após o início dos sintomas, e outros 40% dos pacientes morreram 1-3 anos após o início. A morte geralmente ocorre como um resultado da insuficiência cardíaca progressiva ou arritmia associado e morte súbita cardíaca.

- Quando há predomínio do envolvimento do VD ou regurgitação tricúspide predomina, edema de membros inferiores, aumento da circunferência abdominal e náuseas. Com o envolvimento do VE, a dispnéia é o sintoma predominante, além de fadiga, dispnéia paroxística noturna e ortopnéia.  Complicações tromboembólicas também podem ocorrer. Os pacientes com EMF também podem apresentar sintomas de arritmia como síncope, lipotímia e palpitações.
- Achados físicos são também dependente da extensão e distribuição de doença. Naqueles com envolvimento do VD, elevação da pressão venosa jugular, ascite e edema podem estar presentes. A presença de ascite pode desproporcional ao edema periférico. Isso pode ocorrer por causa da presença concomitante de enteropatia perdedora de proteínas e hipoalbuminemia subseqüente. Pacientes com insuficiência tricúspide pode ter ondas gigantes V observadas nos pulsos jugulares. B3, B4 e taquicardia podem estar presentes.  Sinais de congestão pulmonar estão presentes em pacientes com doença do lado esquerdo.
- ECG: FA ocorre em cerca de 1/3 dos pacientes. Pode-se observar baxa voltagem dos complexos QRS, bloqueio AV, atrasos de condução pelos ramos direito ou esquerdo dos feixe de His, evidência de sobrecarga atrial.
- Ecocardiografia é a modalidade diagnóstica de escolha para o diagnóstico de EMF. A presença ea localização da fibrose, tal como determinado por ecocardiografia se correlaciona bem com os achados de autópsia. Espessamento da parede infero-basal do VE, obliteração apical, e trombos aderentes à superfície endocárdica, além de derrame pericárdico são achados freqüentemente presentes. Análise da função diastólica demonstrasm padrão restritivo, acompanhado de aumento do volume atrial. Regurgitação tricúspide e mitral podem estar presentes devido à retração do aparelho valvar atrioventricular. 
- Angiografia: Tradicionalmente, a angiografia era considerada o padrão ouro para o diagnóstico. A ventriculografia esquerda e direita demonstram distorção da câmara por fibrose e obliteração apical além de graus variáveis ​​de regurgitação mitral e tricúspide. O sinal do cogumelo ou luva de boxer tem sido utilizado para descrever a forma do ventrículo afetado quando o ápice é completamente obliterado.
 - Estagiamento : Estadiamento - Mocumbi e cols

- Tratamento cirúrgico (decorticação endocárdica) está indicado para os pacientes sintomáticos em CF III ou IV. A taxa de mortalidade é alta (15-20%).

domingo, 24 de junho de 2012

Caso Clinico da Semana - by Fábio Soares

Seguem as imagens do Cateterismo da paciente:




Paciente feminina, 76 anos, obesa, comparece para realizar CATE eletivo , que não evidencia coronariopatia significativa. Hemodinamicista solicita ecocardiograma após o procedimento.
Quais as hipóteses diagnósticas?