quinta-feira, 24 de fevereiro de 2011

Cisto Pericárdico - Você sabia? - by Fábio Soares

- Cistos pericárdicos são os "tumores" benignos mais comuns do pericárdio, com prevalência de 1:100.000 indivíduos. Essas estruturas correspondem a 6,5% de todos os tumores do coração e do pericárdio. Podem ter origem congênita ou adquirida após infecção ou trauma. Costumam ser diagnosticados na 3a ou 4a década de vida e acomete igualmente homem e mulheres


 

- Geralmente, apresentam uma cavidade unilocular preenchida por líquido seroso. Histologicamente, são formados por uma lâmina de células mesoteliais além de tecido conectivo, com colágeno e fibras elásticas.

- No diagnóstico diferencial devem ser considerados os tumores sólidos, incluindo angioma, lipoma, tumor neurogênico, sarcoma, linfoma, carcinoma broncogênico, metástase, lesão granulomatosa e abscesso. Outros cistos devem ser diferenciados, tais como cisto broncogênico intersticial e linfangiomas, além de outras doenças, como hérnias diafragmáticas e aneurismas cardíacos ou de grandes vasos


 
- Costumam ser achados incidentais em radiografias de tórax e ecocardiogramas. O aspecto radiográfico mais usual dos cistos pericárdicos é o de uma massa arredondada, de bordas lisas e bem demarcadas, mais comumente situada junto à borda cardíaca direita (51-70% dos casos). Entretanto, o seu diagnóstico pode ser dificultado quando a lesão não se localiza no ângulo cardiofrênico direito. (28–38% no seio costofrênico esquerdo e 8-11% em outras localizações mediastinais não adjacentes ao diafragma).

- Em sua maioria, os cistos pericárdicos são assintomáticos. De 25 a 30% dos pacientes pode apresentar dor torácica, dispnéia, tosse ou taquicardia paroxística. Raramente, eles podem ser associados com complicações mais graves tais como ruptura, tamponamento, obstrução do fluxo de via de saída do VD, invasão de estruturas adjacentes, FA e morte súbita). Sangramento para o interior do cisto é um achado incomum que pode ocorrer após trauma torácico ou de maneira espontânea.

- A ecocardiografia é, em geral, suficiente para estabelecer o diagnóstico, entretanto, a tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética contribuem para distinguir o cisto pericárdico de uma massa mediastinal sólida. No entanto, o diagnóstico definitivo só se consolida por meio dos achados do exame anatomopatológico.


 
 
Vejam este caso publicado no JACC
http://content.onlinejacc.org/cgi/reprint/55/11/1160.pdf

domingo, 20 de fevereiro de 2011

Financiamento de Políticos pelos planos e seguros de saúde...

Recomendo a todos a leitura de artigo publicado no Jornal A Tarde do dia 13 fevereiro de 2011 e o comentário feito por Dr. Raymundo Paraná, no mesmo jornal do dia 20 fevereiro 2011.
E são inúmeros os artigos sobre o tema em todos os estados do país. Segue abaixo trechos dos mesmos e links para quem se interessar sobre o assunto.


Extraído de: Assembléia Legislativa do Estado do Ceará - 18 de Fevereiro de 2011


O deputado Augustinho Moreira (PV) defendeu, na sessão plenária desta sexta-feira (18/02) da Assembleia Legislativa, financiamento público de campanha. Para ele, problemas como os de atendimento ruim dos planos de saúde acontecem porque existem políticos comprometidos com essas empresas. Segundo o parlamentar, os planos de saúde doaram R$12 milhões para 157 candidatos de 20 partidos nas últimas eleições. "Isso ajudou as empresas a ampliar o espaço nas assembleias e no Congresso Nacional", avaliou.
Conforme as contas de Augustinho Moreira, a bancada de parlamentares que atuam em defesa dos interesses dos planos de saúde aumentou na atual legislatura de 28 para 38 deputados. De acordo com ele, esses deputados atuam em votações específicas, por exemplo, rejeitando projetos como o que obriga os planos de saúde a informar por escrito os motivos de não atender ou tratar o paciente.
"O Congresso está minado de políticos que não estão representando o povo, e sim os grupos econômicos", disse Augustinho. Para acabar com isso, o deputado do PV defendeu o financiamento público de campanha.

Para o parlamentar, os serviços dos planos de saúde são problemáticos no Brasil, também em função da má qualidade do Sistema Único de Saúde (SUS). Na opinião dele, o paciente fica sem opção. "Quando fazemos um plano, é por falta de contentamento com o SUS. Por isso, os planos são ruins, e exploram os seus usuários".

Em aparte, o deputado Roberto Mesquita (PV) disse que as doações feitas por empresas a partidos e candidatos "garantem uma legislação frouxa, onde os planos deitam e rolam." Já o deputado Delegado Cavalcante (PDT) ponderou que os planos de saúde pagam um valor baixo aos médicos cooperados. Isso prejudica o serviço, porque os médicos são forçados a atender um número muito grande de pacientes, o que provoca um tempo de espera longo.
Autor: Coordenadoria de Comunicação Social


Bancada dos planos de saúde cresce e reúne 38 deputados e 5 senadores - Empresas do setor praticamente dobraram as doações para campanhas eleitorais




BRASÍLIA. Em 2010, os planos de saúde doaram R$ 12 milhões para campanhas eleitorais de 157 candidatos de vinte partidos. Ogasto ajudou as empresas do setor a ampliar seu espaço político no Congresso enas Assembleias Legislativas. O apoio financeiro de 49 empresas contribuiu para aumentar de 28 para 38 o número de deputados federais da bancada da saúde suplementar . Foram eleitos também 26 deputados estaduais aliados ao setor em todo o país.

Em 2006, os planos destinaram R$ 7,1 milhões às campanhas eleitorais, quase R$ 5 milhões a menos que no ano passado. As empresas fizeram doações ainda para cinco senadores e cinco governadores eleitos. Para a campanha da presidente Dilma Rousseff(PT), a Qualicorp Corretora de Seguros doou R$ 1 milhão. Mauricio Ceschin, atual presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regula e fiscaliza os planos, foi presidente do Grupo Qualicorp até fevereiro de 2009.

Para José Serra (PSDB), ocandidato derrotado, amesma empresa doou R$ 500 mil. O levantamento das doações faz parte do estudo “Representação política e interesses particulares na saúde: o caso do financiamento de campanhas eleitorais pelas empresas de planos de saúde no Brasil”, dos pesquisadores Mário Scheffer , do Departamento deMedicina Preventiva da Universidade de São Paulo (USP), e Lígia Bahia, do Laboratório de Economia Política da Saúde da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Parlamentares são contra projeto - No Congresso, essa bancada atua em votações específicas. É contra, por exemplo, o projeto que obriga as operadoras de planos de saúde a justificar por escrito a recusa em realizar procedimentos, exames, internações eoutras condutas. Também écontra o projeto que inclui na assistência oferecida pelos planos de saúde a obrigatoriedade de ações de prevenção e de tratamento de doenças que ponham em risco o crescimento e o desenvolvimento de crianças e de adolescentes.
O deputado federal eleito que recebeu mais recursos dessas empresas foi Doutor Ubiali (PSB- SP). Foram R$ 285 mil, doados pela Federação das Unimeds de São Paulo,maior financiadora de campanhas. Ubiali émédico ligado à federação. Na Câmara, relatou (e alterou) em 2010 projeto do governo que tributava osetor . Ubiali faz críticas ao Sistema Único de Saúde e ao governo: – O atendimento público está cada vez mais limitado. É demorado o tempo para conseguir consulta, o número de médicos é insuficiente. E o SUS ainda cobra de forma exagerada dos planos oressarcimento. Quando faço um plano, não estou impedido de ser atendido pelo SUS. Continuo pagando impostos.
O deputado Saraiva Felipe (PMDB-MG), que foi ministro da Saúde no governo Lula, aparece em segundo na lista de beneficiados. Ele recebeu R$ 270 mil da Vitallis Saúde e das Unimeds de Minas Gerais. Mas afirma que faz uma defesa intransigente do SUS e que nunca cedeu ao lobby do setor privado: — Não há conflito na minha atuação parlamentar. Sou um dos formuladores do SUS edefendo esse sistema. Agora, sou médico, queria que fosse buscar recursos no setor de armas? Há uma grande hipocrisia.Ninguém gasta pouco em campanha. Enquanto não houver financiamento público, isso vai continuar . Willian Dib (PSDB-SP) aparece em terceiro nessa relação, contemplado com R$ 154 mil das Unimeds paulistas. Ele já foi se cretário de Saúde de São Bernardo (SP) e afirma que entidades cooperativas, como as Unimeds, precisamreceber tratamento diferente e ser menos tributadas: — Não defendo os planos, mas o cooperativismo. É incansável a minha batalha pelo SUS, mas sãomuitas as falhas. Por isso, há necessidade de atendimento suplementar . João Magalhães (PMDB- MG), que recebeu R$ 100 mil da Aliança de Benefícios de Saúde, justificou o apoio: – Não tenho qualquer vínculo como setor de saúde, só uma relação pessoal com oproprietário. Foi doação por amizade.

Em 2009, o setor dos planos de saúde faturou R$ 64,2 bilhões. São 1.061 empresas, que atendem a 46 milhões de usuários.

- Embora seja legal, é preciso que esse tipo de doação se torne mais transparente. Está claro que, em vários momentos, o interesse de planos de saúde é totalmente oposto ao da coletividade. Políticos que a sociedade elegeu podem estar agindo em favor de interesses que não são dela — disse Scheffer . Para Lígia Bahia, as empresas tentamconquistar espaço político menos para influenciar na elaboração de leis e mais para evitar que sejam aprovadas regras que as prejudiquem:
- Mas chama a atenção que algumas dessas empresas apoiaram apenas candidatos do Executivo (presidente e governadores), oque sugereointeresse desse segmento por todas as esferas do governo, não só o Congresso – disse Lígia Bahia. Em nota, a Qualicorp alegou que “nas eleições passadas, fez doações a partidos e candidatos indistintamente, nos termos da legislação brasileira vigente”. A ANS, também em nota, afirmou que Ceschin é gastroenterologista e que atua no setor de saúde suplementar há 26 anos. A agência lembrou que Ceschin foi diretor do Grupo Medial Saúde, diretor da Integrare Consultoria em Saúde, superintendente do Hospital Sírio-Libanês e presidente do Grupo Qualicorp.
Evandro Éboli
O Globo

sábado, 19 de fevereiro de 2011

"É pra repetir o eco... Queria ver se está melhor..."

Quem já não ouviu este pedido que atire o primeiro transdutor. Interessante este trabalho, talvez tenha transformado em números o que já sepercebe na prática.

Appropriateness Criteria Are an Imprecise Measure for Repeat Echocardiograms

Abhijit Ghatak, M.D.,∗ Raja Pullatt, M.D.,∗ Stuart Vyse, Ph.D.,† and David I. Silverman, M.D.
Division of Cardiology, Hartford Hospital, Hartford, Connecticut; and †Department of Psychology,
Connecticut College, New London, Connecticut
 
Background: Previous studies have reported that most transthoracic echocardiograms meet current ACC/ASE appropriateness criteria, but efficacy of appropriateness criteria for repeat echocardiograms has not been investigated. We sought to prospectively determine whether current appropriateness criteria accurately assess the need for repeat echocardiograms in a consecutive series of inpatients in a tertiary care community teaching hospital.

Methods and Results: Appropriateness criteria were assessed for consecutive echocardiograms ordered over 30 days. Ordering clinician specialty and level of training were recorded. For repeat echocardiograms, change in clinical status between first and second echocardiogram and any change in echocardiographic findings were documented. Out of 574 echocardiograms analyzed, 143 repeat studies were performed in 104 patients. Level of appropriateness for first time studies was estimated at 84.6% and for repeat studies at 73.4% (x2 = 7.71, P = 0.005). Of those patients receiving at least 1 repeat echocardiogram 42 patients (40%) experienced no detectable change in clinical status or other reason that would justify a repeat study. New echocardiographic findings were found in slightly more than half (52%) of patients receiving repeat studies.

Conclusions: Inappropriate repeat echocardiograms are ordered more frequently than first time studies. A significant proportion of repeat echocardiograms do not appear to be justified, and often yield no new echocardiographic findings. Our data suggest that current appropriateness criteria might benefit from further revision with particular regard to justification for repeat studies. (Echocardiography 2011;28:131-135)

domingo, 13 de fevereiro de 2011

Falsos Tendões - Vc sabia? - by Fábio Soares

- Correspondem a estruturas finas que se estendem desde o septo interventricular para os músculos papilares, próximo a parede lateral do VE. Em alguns pacientes pode se apresentar como um"Y" ou em forma de rede. Basicamente falso tendão é uma estrutura fibromuscular que é não-patológica.


Epidemiology of left ventricular false tendons: clinical correlates in the Framingham Heart Study
Kenchaiah S, Benjamin EJ, Evans JC, Aragam J, Vasan RS.
J Am Soc Echocardiogr. 2009 Jun;22(6):746-7.

Abstract
OBJECTIVE: The study objective was to describe the echocardiographic characteristics and investigate the clinical correlates and prognostic significance of left ventricular false tendons (LVFTs). Although LVFTs are generally considered as anatomic variants, they have been associated with innocent precordial murmurs and electrocardiographic abnormalities in small case series. The correlates of LVFTs in the community are unknown.

METHODS: We compared 101 Framingham Study participants with LVFTs (mean age 56 years, 45% were women) on routine two-dimensional echocardiograms with 151 referents without LVFTs (mean age 57 years, 44% were women). We examined the cross-sectional clinical, electrocardiographic (rest and ambulatory), and echocardiographic correlates of LVFTs using logistic regression models and evaluated the prospective association between LVFTs and all-cause mortality using Cox proportional hazards regression models.

RESULTS: A total of 107 LVFTs (94 simple with 2 points of attachment and 13 complex/branching type with 3 or more points of attachment) were identified in 101 participants. LVFTs were most commonly visualized in the apical 4-chamber view (81%) and predominantly localized to the apical third of the left ventricular cavity (78%). LVFTs were associated with the presence of innocent precordial murmurs (multivariable adjusted odds ratio [OR] 5.55, 95% confidence interval [CI], 1.40-21.94) and electrocardiographic left ventricular hypertrophy (OR 4.43; 95% CI, 1.08-18.25). Body mass index was inversely related to the presence of LVFTs (per kilogram/meters squared increment; OR 0.94; 95% CI, 0.88-0.99). LVFTs were not associated with QRS axis deviation, ventricular premature beats, or repolarization abnormalities (all P values > .20). During a mean (+/- standard deviation) follow-up of 7.7 (+/-1.6) years, 15 participants with LVFTs and 19 participants without LVFTs died. In multivariable analyses, the presence of LVFTs was not associated with the risk of death (P = .92).
CONCLUSION: In our community-based sample of middle-aged to elderly white women and men, LVFTs were more likely to be identified in individuals with lower body mass index and cross-sectionally associated with the presence of innocent precordial murmurs and electrocardiographic left ventricular hypertrophy, but they were not associated with the risk of mortality.





- Talvez essas estruturas não sejam simplesmente um achado casual ao ecocardiograma. Você sabia?

1. Falsos tendões podem ter efeito benéfico em pacientes com cardiomiopatia dilatada, limitando o remodelamento negativo e diminuindo a gravidade da insuficiência mitral.
http://jtcs.ctsnetjournals.org/cgi/content/abstract/138/5/1123
2. Sítio de arritmias ventriculares por provável mecanismo de reentrada

Anatomic Substrate for Idiopathic Left Ventricular Tachycardia
Ranjan K. Thakur, MD; George J. Klein, MD; Chittur A. Sivaram, MD; Marco Zardini, MD; David E. Schleinkofer, MD; Hiroshi Nakagawa, MD; Raymond Yee, MD; Warren M. Jackman, MD

Background Idiopathic left ventricular tachycardia (ILVT) characterized by QRS complexes with right bundle-branch block (RBBB) morphology and left axis deviation is a distinct clinical syndrome that also demonstrates a characteristic response to verapamil and inducibility from the atrium in patients without structural heart disease. A false tendon has been described in the left ventricle in a patient with ILVT in whom surgical resection of the false tendon resulted in cure. We hypothesized that the false tendon is responsible for the genesis of similar ventricular tachycardia (VT) in others.

Methods and Results We performed transthoracic (TTE) and/or transesophageal (TEE) two-dimensional echocardiograms in 15 patients undergoing catheter ablation for ILVT. There were 12 men and 3 women (mean age, 31±12 years, with average symptom duration of 11±9 years). The mean VT cycle length was 360±70 ms, and all had RBBB morphology with left axis deviation. Cardiac chamber sizes, left ventricular wall thickness, and wall motion were normal in all ILVT patients. TTE and/or TEE demonstrated a false tendon extending from the posteroinferior left ventricular free wall to the left ventricular septum in all ILVT patients. The false tendons were thick (2 mm maximal thickness) in 5 patients and thin (<2 mm maximal thickness) in 10 patients. We compared ILVT patients with a control group of 671 consecutive patients referred for echocardiography for other reasons. The mean age for the control group was 42 years. A false tendon was seen in the left ventricle in 34 of 671 (5%). In the control group patients with a false tendon, 2 patients had a history of VT (left bundle-branch block morphology) and 1 had ventricular fibrillation. The false tendons in the control patients were also oriented transversely across the ventricular cavity but were somewhat thinner (<2 mm maximal thickness in 32 of 34 patients). Catheter ablation with the use of radiofrequency and/or direct current applied to the posteroapical septum resulted in cure in 14 of 15 patients.
Conclusions A false tendon extending from the posteroinferior left ventricle to the septum is a consistent finding in patients with ILVT and probably is responsible for this unique arrhythmia. The mechanism by which the false tendon precipitates tachycardia is speculative, but possibilities include conduction through the false tendon or by producing stretch in the Purkinje fiber network on the interventricular septum.

sábado, 12 de fevereiro de 2011

Pericardite Constrictiva - by Fábio Soares

A lei das séries volta a dar o ar da graça... Em menos de 1 semana, 3 casos de pericardite constrictiva.
Só para lembrar, aqui vai uma tabela com sinais ecocardiográficos sugestivos de PC, com suas respectivas sensibilidade e especificidade.


 Fonte: Journal of the American Society of Echocardiography; Dal-Bianco et al, Volume 22

domingo, 6 de fevereiro de 2011

Momento cardiopediatria do dia. Só para lembrar

- A derivação Blalock-Taussig , a partir de uma artéria subclávia para uma artéria pulmonar (AP), é comumente utilizados no período neonatal como um shunt temporário para aumentar fluxo sangüíneo pulmonar, enquanto da transição da elevada pressão arterial pulmonar do período neonatal para o normal.



O shunt bidirecional de Glenn, da veia cava superior para a artéria pulmonar é uma derivação permanente para suprimento do fluxo sangüíneo pulmonar após normalização da pressão arterial pulmonar após o período neonatal. 


- O objetivo da cirurgia de Fontan (derivação cavo-pulmonar) é garantir o fluxo venoso sistêmico para os pulmões independente do coração direito.

          1. Fontan Fenestrado                            2. Fontan com conduto extracardíaco

- A cirurgia de Jatene procedimento corresponde a correção anatômica da D transposição das grandes artérias resultando no ventrículo esquerdo como o ventrículo sistêmico

- Cirurgia de Senning - Mustard para correção da TGA ao nível atrial, havendo redirecionamento do fluxo venoso sistêmico.

sábado, 5 de fevereiro de 2011

Caso clínico da semana - by Fábio Soares

Paciente feminina, 68 anos, hipertensa, comparece ao serviço de ecocardiografia para realização de exame de rotina. Negou episódios recentes de precordialgia, dispnéia ou sintomas vagais.



Estenose Tricúspide secundária a Arritmologista??? - Relato de caso

 
Mujer de 59 años con historia de implantación de marcapasos definitivo endocavitario por bloqueo auriculoventricular completo en 1982. En 1991 presentó trombosis de vena cava, que originó un síndrome de vena cava superior y requirió de la colocación de un stent
autoexpandible. En 1996 presentó estenosis de la vena subclavia izquierda y tromboembolia pulmonar en 2003, todo atribuido al efecto local del cable de marcapasos, por lo que se implantó un nuevo electrodo epicárdico en 2003, pero fue imposible retirar el cable de marcapasos inicial. Entonces se inició anticoagulación oral. Derivada a nuestro servicio porque sufría disnea de grado III (NYHA) desde 1 año antes, se objetivó mediante ecocardiografía estenosis tricuspídea severa y como mecanismo desencadenante la fibrosis y la calcificación de la válvula por el cable del marcapasos a su paso por el velo septal; se obtuvo un gradiente máximo de 11 mmHg, un gradiente medio de 7,7 mmHg y un área de 0,76 cm2 (fig. 1). En la intervención, hallamos una válvula tricúspide muy desestructurada, con estenosis severa por fusión de comisuras y engrosamiento del aparato subvalvular (fig. 2A), y se apreciaba que el cable se encontraba incluido en uno de sus velos (fig. 2B), con lo que se hacía imposible cualquier intento de reparación. Se optó por sustituir la válvula por una prótesis biológica Carpentier Perimount 25 mm (fig. 3), dados los antecedentes tromboembólicos de la paciente y el menor perfil trombogénico de este tipo de prótesis. La paciente fue dada de alta a los 7 días con una ecocardiografía que mostraba una prótesis normofuncionante.
Estenosis valvular tricúspide asociada a cable de marcapasos
Enrique Villagrán, Jacobo Silva y José E. Rodríguez
Servicio de Cirugía Cardiovascular. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España.

Avaliação contratilidade segmentar e global do VE - "The Eye of Beholder"

Reliability of visual assessment of global and segmental left ventricular function: a multicenter study by the Israeli Echocardiography Research Group.

J Am Soc Echocardiogr. 2010 Mar;23(3):265-6.

Abstract

BACKGROUND: The purpose of this multicenter study was to determine the reliability of visual assessments of segmental wall motion (WM) abnormalities and global left ventricular function among highly experienced echocardiographers using contemporary echocardiographic technology in patients with a variety of cardiac conditions.

METHODS: The reliability of visual determinations of left ventricular WM and global function was calculated from assessments made by 12 experienced echocardiographers on 105 echocardiograms recorded using contemporary echocardiographic equipment. Ten studies were reread independently to determine intraobserver reliability.

RESULTS: Interobserver reliability for visual differentiation between normal, hypokinetic, and akinetic segments had an intraclass correlation coefficient of 0.70. The intraclass correlation coefficient for dichotomizing segments into normal versus other abnormal was 0.63, for hypokinetic versus other scores was 0.26, and for akinetic versus other scores was 0.58. Similar results were found for intraobserver reliability. Interobserver reliability for WM score index was 0.84 and for left ventricular ejection fraction was 0.78. Similar values were obtained for the intraobserver reliability of WM score index and ejection fraction. Compared to angiographic data, the accuracy of segmental WM assessments was 85%, and correct determination of the culprit artery was achieved in 59% of patients with myocardial infarctions.


ICCs for intraobserver reliability for trichotomous ordinal scoring (normal, hypokinetic, and akinetic segments) and for dichotomous scoring (each score classification vs the other scores) for each reader. Ranges of the ICCs considered poor, moderate, good, and excellent are specified. Colors represent results of ndividual readers. Note worst results (ie, lowest reliability) for hypokinetic segments.
CONCLUSION: Among experienced readers using contemporary echocardiographic equipment, interobserver and intraobserver reliability was reasonable for the visual quantification of normal and akinetic segments but poor for hypokinetic segments. Reliability was good for the visual assessment of global left ventricular function by WM score index and ejection fraction.


Visual Assessment of Left Ventricular Function in the Era of High Definition: The Machine and the Eye of the Beholder
Andreas P. Kalogeropoulos, MD, and Randolph P. Martin, MD, FASE,
Editorial Comment

... In summary, the advantages and disadvantages of the longsurviving visual assessment of left ventricular function depend on the application and on the experience of the interpreter. In clinical practice, the visual approach will be around for quite a while, because of its proven clinical usefulness and because the incremental value of quantitative information for decision making cannot justify the additional resources required for semiautomated or automated quantitative assessment of segmental and global left ventricular function, at least in the majority of cases. That having been said, echocardiographers should keep an open mind and use the full armamentarium of modern equipment in challenging cases or when quantitative documentation is important. In this direction, only standardization, continuous education, and quality improvement (ie, teamwork) in the echocardiography lab can bring the integration of newer echocardiographic modalities in clinical practice while ensuring consistency of results obtained with either traditional or digital approaches.
Journal of the American Society of Echocardiography, March 2010

Recomendo a todos darem uma lida no estudo e no editorial.
Atlanta, Georgia