ARDS e Ventrículo Direito - by Fábio Soares

“. . . the right ventricle has only a limited power of response to  a drastic sudden increase in pulmonary resistance, and that fatigue and failure easily supervene when aortic pressure, and with it coronary flow, is suddenly reduced. When, in addition, some degree of anoxemia exists, as may happen in pneumonia for
example, it is easy to understand why a circulatory crisis may be brought about through failure of the right ventricle . . .”
- Fineberg MH, Wiggers CJ. Compensation and failure of the right ventricle. Am Heart J. 1936;11:255.

- A importância do ventrículo direito em pacientes com Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (ARDS) já é conhecido há anos. Muitos estudos têm demonstrado pior prognóstico em pacientes com disfunção do VD, usualmente refletido nesta situação pela presença de Cor Pumonale Agudo.

- Função Diastólica do VD é Tolerante...
   Ao contrário do VE, o VD é capaz de dilatar agudamente por causa de sua menor elastância diastólica (capacidade de aumentar de tamanho em resposta a um aumento de pressão). Ambos os ventrículos têm volumesdiastólicos finais semelhantes e não há espaço livre para dilatação ventricular em um espaço pericárdico normal. Quando ocorre sobrecarga do VD, seu aumento ocorre à custa de ocupação de espaço "reservado" ao VE, o qual se torna restrito.

- Função Sistólica do VD é Sensível...
  Em condições fisiológicas, a função sistólica do VD é definida pela combinação entre a elastância do VD e da circulação pulmonar. Assim, em condições normais o VD pode funcionar apenas como um conduto devido à baixa pressão da circulação pulmonar. O tempo de contração isovolumétrico é muito curto, e o VD pode continuar ejetando sangue mesmo após iniciado sua fase de relaxamento. Na SARA (onde ocorre aumento da elastância arterial pulmonar, ocorre desacoplamento VD-circulação pulmonar. Com a sobrecarga do VD, sua contração encontra-se prolongada, podendo perdurar além da do VE. Esta alteração da contratilidade septal (movimentação paradoxal no fimda sístole) produz relaxamento anormal do VE e comprometimento do seu enchimento diastólico.

- Disfunção VD na SARA
  A Hipertensão Pulmonar Aguda e, portanto, a sobrecarga sistólica do VD, está associada com comprometimento pulmonar na SARA. Dois fatores se combinam para produzir este padrão: a injúria pulmonar per se e a ventilação mecânica, a qual aumenta a pós carga do VD.
  Um ventrículo normal pode desenvolver uma PAS de 25 a 30mmHg. Durante a VM, quando o volume corrente é aumentado progressivamente, o VD tem que desenvolver pressões progressivamente maiores até que entra em falência.
  A utilização da VM protetora (baixa pressão de platô - < 27cmH20, PEEP < 8cmH20, FR < 15/min, impedir hipercapnia), tende a diminuir os efeitos deletérios na função sistólica do VD.

  Estudos recentes, demonstram que pacientes com quadros de ARDS mais graves (PaO2/FiO2<100, com disfunção de VD), mesmo após ajustes da VM, o posicionamento em PRONA (decúbito ventral), levou a normalização da função do VD devido a melhora da oxigenação, melhora da hipercapnia e diminuição da pressão de platô.