Operação Tapa Buracos! - Forame oval patente

Migraine Intervention With STARFlex Technology (MIST)

From: http://heartdisease-alaircastro.blogspot.com/2008/03/migraine-intervention-with-starflex.html

Writer: Anthony A. Bavry, M.D., M.P.H.


Description


The goal of this trial was to evaluate closure of patent foramen ovale (PFO) compared with a sham procedure in patients with refractory migraine headache.
Hypothesis


Closure of a PFO with the STARFlex device will be more effective in reducing migraine headache.


Drugs/Procedures Used


After general anesthesia, patients underwent transesophageal echocardiography to assess the interatrial septal anatomy. Patients were then randomized to PFO closure (n = 74) or a sham procedure that consisted of a skin incision (n = 73).


Concomitant Medications


Patients received aspirin (300 mg) and clopidogrel (300 mg) 24 hours prior to the procedure and for 90 days after the procedure at a dose of 75 mg daily for both medications. Patients continued any prophylactic medication that they were on at the start of the trial.


Principal Findings


Of the migraine patients referred for potential study enrollment, a right-to-left shunt from a moderate-to-large PFO was documented by transthoracic echocardiography in 38%. Any type of shunt, including atrial septal defect, was present in 60%. The mean number of migraine attacks in the 30 days prior to the procedure was 4.82 in the closure group and 4.51 in the sham group. No PFO was identifiable in 7% of the closure group. Residual moderate-to-large right-to-left shunt was present in four patients at 6 months. There were more serious procedural-related adverse events in the closure group (atrial fibrillation, n = 2; pericardial tamponade, n = 2; retroperitoneal hemorrhage, n = 1; and chest pain, n = 2).
Three patients in each group reported migraine cessation (p = 1.0). Similarly, for closure versus sham, there was no difference in any of the secondary endpoints; frequency of migraine attacks per month (3.23 vs. 3.52, p = 0.14), total MIDAS headache score (17 vs. 18, p = 0.88), or headache days per 3 months (18 vs. 21, p = 0.79).
No difference in treatment effect was noted, regardless of whether a residual shunt was present at follow-up. Two patient outliers accounted for one-third of the study headache burden. When these patients were removed from analysis, there was a reduction of 2.2 headache days per month in the closure group versus 1.3 days per month in the sham group (p = 0.027).


Interpretation


This was the first randomized sham-controlled trial to study the effect of PFO closure in patients with refractory migraine. An important finding was that among migraine patients referred for analysis, some type of right-to-left shunt was documented in 60% (in 38% due to PFO). The primary outcome, cessation of migraine, occurred in three patients in each group. Secondary outcomes such as frequency of migraines and headache scores were also similar between the two groups.When the two patient outliers were excluded from analysis, a difference was noted in the reduction of headache days favoring PFO closure; however, this finding should only be hypothesis generating since it was a post-hoc analysis.
Failure to detect a difference between treatment groups may have been at least partly explained by lack of adequate power. It is unknown if a longer duration of follow-up to allow for more complete healing of the defect would have also been beneficial. Additionally, patients continued prophylactic medications throughout the trial, which may have made it more difficult for the PFO device to show benefit. Additional trials on the topic are forthcoming.


References:


Dowson A, Mullen MJ, Peatfield R, et al. Migraine Intervention With STARFlex Technology (MIST) Trial. A Prospective, Multicenter, Double-Blind, Sham-Controlled Trial to Evaluate the Effectiveness of Patent Foramen Ovale Closure With STARFlex Septal Repair Implant to Resolve Refractory Migraine Headache. Circulation 2008;Mar 3:[Epub ahead of print].

O Estranho Caso do Fechamento do Foramen Oval Patente em AVC Criptogênico

From: http://medicinabaseadaemevidencias.blogspot.com/2010/11/o-estranho-caso-do-fechamento-do.html

Segundo o dicionário Wiktionary, criptogênico significa “de causa desconhecida”. Pois bem, é uma prática comum o fechamento de forâmen oval patente (FOP) em pacientes com acidente vascular cerebral (AVC) criptogênico. Isso é baseado na seguinte premissa: se não sabemos a causa do AVC e o paciente tem um FOP, este pode ser a causa (embolia paradoxal), então vamos fechar este buraco que o paciente não mais terá o AVC. No entanto, não há ensaios clínicos que demonstrem este procedimento ser eficaz na prevenção de AVC recorrente.

Na verdade, nem sabemos se FOP realmente causa AVC. Para começar, FOP está presente em 25% da população geral. Sendo uma condição tão comum, pode muito bem estar presente em quem teve um AVC, sem necessariamente ter causado o AVC. Em segundo lugar, estudos de coorte prospectiva demonstram que a associação de FOP e risco de AVC desaparece após ajuste para os demais fatores de risco. Em terceiro lugar, há duas semanas foi apresentado no congresso do AHA o estudo CLOSURE I, o primeiro ensaio clínico randomizado que testa a hipótese de que fechar FOP reduz o risco de um novo AVC. Neste trabalho, 909 pacientes foram randomizados para fechamento percutâneo do FOP associado a AAS e Clopidogrel versus tratamento conservador com AAS e anticoagulante oral. Não houve diferença na incidência de AVC recorrente entre os dois grupos. Ou seja, o primeiro ensaio clínico randomizado foi negativo, reforçando a idéia de que é inadequado indicar procedimentos na ausência de evidências científicas. Vale salientar que alguns pacientes do grupo intervencionista apresentaram AVC decorrente do próprio procedimento, além da ocorrência de complicações vasculares.

O critério de inclusão deste estudo foi descrito como AVC criptogênico e a média de idade da amostra (45 anos, relativamente jovem) reforça a idéia de que era uma população com características criptogênicas. Mas precisamos esperar a publicação do artigo na íntegra, para conhecer melhor a população que foi estudada. Outro detalhe importante é que este ainda é um estudo relativamente pequeno e pode carecer de poder estatístico para detectar diferenças que não sejam de grande magnitude. De acordo com meus cálculos, seriam necessários 5000 pacientes randomizados para gerar um poder de 80% para detectar uma diferença absoluta de 2%.

Outro aspecto é que este estudo não avalia exatamente se o procedimento reduz AVC, pois o tratamento medicamentoso foi diferente entre os grupos. Para testar essa hipótese, o tratamento medicamentoso deveria ser igual nos dois grupos. Não sabemos se não houve benefício porque o fechamento do FOP não vale nada ou porque vale alguma coisa semelhante à anticoagulação. De qualquer forma, sendo igual a anticoagulação, não justifica um procedimento mais complexo e de altíssimo custo (a prótese custa mais que R$ 50.000). Finalmente, fica a questão se em subgrupos específicos, “mais criptogênicos”, pode haver benefício.

Realmente não podemos considerar esta uma questão fechada, mas o conjunto de evidências (FOP como fator de risco e o primeiro ensaio clínico) existentes fala contra o benefício do procedimento. Para agravar a questão da realização de um procedimento sem evidências, temos presenciado a indicação de fechamento de FOP em pacientes que não se encaixam na definição de criptogênico, mas que tiveram um ecocardiograma transesofágico indicando a presença de FOP.

Ontem mesmo, uma amiga me contou o caso de sua tia idosa, que cursou com acidente isquêmico transitório, sendo diagnosticado um FOP no ecocardiograma transecofágico e prontamente tratada com o fechamento do FOP. “Graças a Deus, a causa do problema foi identificada e tratada, agora está resolvido”. Naquela conversa informal, acessando como quem não quer nada os fatores de risco da tia idosa, percebi que clinicamente o quadro era de um AIT de origem aterotrombótica. Isso ainda levanta a questão do uso apropriado de ecocardiograma transesofágico em pacientes com AVC. Indicações indiscriminadas podem levar a fechamento desnecessários de FOP. Assim como cateterismo desnecessário leva a angioplastia desnecessária, ecocardiograma transesofágico desnecessário pode levar a fechamento de FOP desnecessário.

Esse é mais um exemplo do paradigma mecanicista (fechar buraco) prevalecendo sobre o paradigma da medicina baseada em evidências. Esperemos as evidências futuras, há maiores ensaios clínicos em andamento.

Qual o diagnóstico? - by Fábio Soares

Você reconhece este fenômeno? Existe repercussão clínica?

Jornada do Hospital Santa Izabel - Estimulação Cardíaca

Teremos um tópico sobre o Ecocardiograma no papel da terapia de ressincronização ventricular. Estamos todos convidados.

Colchicine halves incidence of postpericardiotomy syndrome - from Heartwire

Stockholm, Sweden - The first large-scale double-blind, placebo-controlled trial to test the efficacy of colchicine to prevent the development of postpericardiotomy syndrome (PPS) after heart surgery has shown that the drug is very effective, with only eight people needing to be treated to prevent one from developing the syndrome.

"Colchicine halves the risk of postpericardiotomy syndrome following cardiac surgery, and not only is it efficacious but it is safe," said lead author of the study, Dr Massimo Imazio (Maria Vittoria Hospital, Turin, Italy), who presented the findings at the European Society of Cardiology 2010 Congress today. The results were also published simultaneously in the European Heart Journal.

Discussant for the study, Dr Andre Keren (Hadassah University Hospital, Jerusalem, Israel), concurred. He said this was "a carefully performed trial in which colchicine proved an effective and safe treatment modality—it halved the risk of developing postpericardiotomy syndrome without major side effects, and I would like to congratulate the study authors."

Impressive reduction of primary end point with colchicine

 

Imazio explained that PPS is a relatively common and troublesome complication following cardiac surgery, occurring a few days to several weeks after the surgical operation in 10% to 40% of patients. PPS can have a difficult course and complicate the postoperative period with life-threatening events such as cardiac tamponade; moreover, it may prolong the hospital stay and increase management costs, he said. Treatment is based on aspirin or nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), with steroids being considered in the case of contraindications to or failure of NSAIDs. At present, no pharmacological strategies have been proven to be efficacious in the prevention of the syndrome, he noted. Anecdotal reports have suggested that colchicine may be useful for the treatment of patients with PPS, and it has also been proposed for the primary prevention of the condition on the basis of a preliminary report from Israel. However, this study was insufficiently powered to show a benefit of colchicine in this indication, Imazio explained. The new trial, Colchicine for the Prevention of the Postpericardiotomy Syndrome (COPPS), is the first prospective, randomized, multicenter trial to test colchicine for the primary prevention of PPS using intention-to-treat analysis, he added.  In the study, 360 cardiac-surgery patients were randomized to colchicine or placebo on the third postoperative day, with those receiving the active drug taking 1.0 mg twice daily for the first day followed by a maintenance dose of 0.5 mg twice daily for one month in those >70 kg; doses were halved for those <70 kg or intolerant to the higher dose. The primary efficacy end point was the incidence of PPS at 12 months. The secondary end point was the combined rate of disease-related hospitalization, cardiac tamponade, constrictive pericarditis, and relapses. There was an "impressive" relative risk reduction with colchicine of 57.9% for the primary end point, Imazio said. Colchicine also significantly reduced the rate of the secondary end point, although Keren observed in his discussion that this was not as great a reduction as that seen with the primary end point.

The rate of side effects (mainly related to gastrointestinal intolerance) was similar in the colchicine and placebo groups (respectively, 8.9% vs 5.0%; p=0.212). The relative lack of side effects seen in this trial could be due to the fact that Imazio and colleagues used a much lower dose of colchicine, around a third of that used in the earlier preliminary Israeli trial, Keren said. In their paper, the Italian researchers say the exact mechanism of colchicine action is not fully understood. Most of the pharmacological effects of the drug on inflammation appear to be related to its capacity to disrupt microtubules, and by this mechanism, colchicine is able to inhibit various leukocyte functions, they note, adding that this effect is likely the most significant for the anti-inflammatory action.

Definition of PPS still problematic

Imazio added that the major limitation of the study relates to the definition of PPS, "because there is no general agreement on how to diagnose the syndrome," with the only published criteria having been proposed in the preliminary study from Israel.

"We adopted the same diagnostic criteria for PPS. They can be criticized and considered weak," he and his colleagues state in the paper. "Nevertheless, they represent the first attempt to have an objective approach to the diagnosis."

Massimo Imazio M, Trinchero R, Brucato A, et al. Colchicine for the Prevention of the Post-pericardiotomy Syndrome (COPPS): A multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Eur Heart J 2010; DOI:10.1093/eurheartj/ehq319. Available at: http://eurheartj.oxfordjournals.org.

 

Trombose de Prótese Mecânica - by Fábio Soares

Há exatos alguns minutos atrás estávamos discutindo um caso na UTI. Tratava-se de uma paciente feminina, 56 anos, com passado de trova valvar mitral há 18 anos (3 trocas prévias por por disfunção), evoluindo há 30 dias com dispnéia aos esforços. Quando do início dos sintomas, realizou ECO transtorácico que evidenciou prótese mecânica normofuncionante (gradiente médio AE/VE 6mmHg e PSAP estimada em 30mmHg). Os sintomas agravaram-se, sendo admitida na UTI há 48h com franca insuficiência respiratória devido a edema agudo de pulmão. Realizou ecocardiograma transtorácico e transesofágico que evidenciou disfunção de prótese, com restrição da mobilidade de um de seus folhetos, com diferença de velocidade na abertura dos discos, determinando gradiente AE/VE máximo 34mmHg e médio 16mmHg, com PSAP estimada em 90mmHg. Não foram visuaizados trombos. A paciente encontra-se em VM, em uso de baixas drogas de vasoativas, com edema agudo de pulmão refratário. O que fazer? Este foi o motivo de muita discussão entre Ecocardiografistas, Cardiologistas clínicos e Cirurgião Cardiovascular.

Pontos a lembrar

- Idade 56 anos

- Fibrilação atrial permanente

- HP grave

- 4 cirurgias prévias para troca de próteses em posição mitral

- Edema agudo de pulmão refratário /IC CF IV

- TP fora da faixa terapêutica

- Ecocardiograma há 30 dias, sem evidências de disfunção de prótese

O que fazer? Trombolítico? Cirurgia Cardíaca?

Conforme a literatura...

The Thrombosed Prosthetic Valve Current Recommendations Based on Evidence From the Literature

Joseph S. Alpert, MD, FACC
 
1. All patients with suspected TPVs should undergo echocardiographic study. If adequate visualization of the

prosthetic valve is not obtained by a transthoracic study, then a transesophageal echocardiographic study should be undertaken (level of evidence I).

2. Patients with right-sided TPVs should be treated with intravenous rtPA (100 mg administered as 10 mg immediate intravenous bolus followed by 90 mg infused over 90 min) or SK (500,000 IU over 20 min followed by 1.5 million IU infused over 10 h). Reduced doses should be employed in children and very small adults (level of evidence IIa).

3. Patients who are critically ill on presentation with TPV (pulmonary edema, hypotension, NYHA class III/IV symptoms) should receive immediate intravenous thrombolytic therapy as outlined earlier following appropriate echocardiographic confirmation of TPV (level of evidence IIa).

a. Serial echocardiographic studies should be performed in these individuals, and repeated infusions of trombolytic therapy should be administered if complete resolution of prosthetic valve thrombus is not achieved (level of evidence IIa).

b. Concomitant intravenous unfractionated heparin should be administered along with thrombolytic therapy to achieve an activated partial thromboplastin time that is 1.5 to 2.0 times control (level of evidence IIb).

c. Cardiac surgical consultation should be sought urgently. Valve replacement should be seriously considered

if repeated infusions of thrombolytic therapy fail to adequately dissolve the thrombus on the prosthetic valve (level of evidence IIa).

4. Patients with TPV who are clinically stable, that is, in NYHA clinical class I or II, may be managed medically with thrombolytic/antithrombotic therapy or surgically with valve replacement depending on physician/patient preference (level of evidence IIa).

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Echocardiographic signs of obstructive prosthetic valve thrombosis

 

• Reduced valve mobility
• Presence of thrombus
• Abnormal transprosthetic flow
• Central prosthetic regurgitation
• Elevated transprosthetic gradients
• Reduced effective prosthetic area

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 THROMBOSIS OF PROSTHETIC HEART VALVES: DIAGNOSIS AND THERAPEUTIC CONSIDERATIONS
Raymond Roudaut, Karim Serri, Stephane Lafitte

Heart 2007;93:137–142. doi: 10.1136/hrt.2005.071183

Para descontrair...

Já tinha visto este vídeo antes, mas tinha esquecido até rever no site Cardiopapers.

Gordura Epicárdica - by Fábio Soares

Epicardial Fat: An Additional Measurement for Subclinical Atherosclerosis and Cardiovascular Risk Stratification?

Matthew R. Nelson, MD, Farouk Mookadam, MD, FACC, MSc(HRM), Venkata Thota, MD, Usha Emani, MD, Mohsen Al Harthi, MD, FACC, Steven J. Lester, MD, FACC, FRCPC, FASE, Stephen Cha, MSc, Jan Stepanek, MD, MPH, and R. Todd Hurst, MD, FACC, FASE, Scottsdale, Arizona; Rochester, Minnesota

Background: The value of epicardial adipose tissue (EAT) thickness as determined by echocardiography in cardiovascular risk assessment is not well understood. The aim of this study was to determine the associations between EAT thickness and Framingham risk score, carotid intima media thickness, carotid artery plaque, and computed tomographic coronary calcium score in a primary prevention population.

Methods: Patients presenting for cardiovascular preventive care (n = 356) who underwent echocardiography

as well as carotid artery ultrasound and/or coronary calcium scoring were included.

Results: EAT thickness was weakly correlated with Framingham risk score. The prevalence of carotid plaque

was significantly greater in those with EAT thickness >5.0 mm who either had low Framingham risk scores or had body mass indexes >25 kg/m2, compared with those with EAT thickness <;5.0 mm. No significant association between EAT thickness and carotid intima-media thickness or coronary calcium score existed.

Conclusion: EAT thickness >5.0 mm may identify an individual with a higher likelihood of having detectable carotid atherosclerosis. (J Am Soc Echocardiogr 2011;24:339-45.)

Resposta do caso clínico da semana - by Fábio Soares

Megaesôfago Chagásico + Cardiomiopatia Dilatada Grave (MCC) + Trombo móvel em VE

Abaixo, um relato de caso semelhante, porém com acalásia ao invés de megaesôfago, mas usando contraste.

Para todo benefício, há um preço... - by Fábio Soares

Background—Permanent pacemaker (PPM) requirement is a recognized complication of transcatheter aortic valve implantation. We assessed the UK incidence of permanent pacing within 30 days of CoreValve implantation and formulated an anatomic and electrophysiological model.

Methods and Results—Data from 270 patients at 10 centers in the United Kingdom were examined. Twenty-five patients (8%) had preexisting PPMs; 2 patients had incomplete data. The remaining 243 were 81.3 6.7 years of age; 50.6% were male. QRS duration increased from 105 23 to 135 29 milliseconds (P 0.01). Left bundle-branch block incidence was 13% at baseline and 61% after the procedure (P 0.001). Eighty-one patients (33.3%) required a PPM within 30 days. Rates of pacing according to preexisting ECG abnormalities were as follows: right bundle-branch block, 65.2%; left bundle-branch block, 43.75%; normal QRS, 27.6%. Among patients who required PPM implantation, the median time to insertion was 4.0 days (interquartile range, 2.0 to 7.75 days). Multivariable analysis revealed that periprocedural atrioventricular block (odds ratio, 6.29; 95% confidence interval, 3.55 to 11.15), balloon predilatation (odds ratio, 2.68; 95% confidence interval, 2.00 to 3.47), use of the larger (29 mm) CoreValve prosthesis (odds ratio, 2.50; 95% confidence interval, 1.22 to 5.11), interventricular septum diameter (odds ratio, 1.18; 95% confidence interval, 1.10 to 3.06), and prolonged QRS duration (odds ratio, 3.45; 95% confidence interval, 1.61 to 7.40) were independently associated with the need for PPM.

 

Conclusion—One third of patients undergoing a CoreValve transcatheter aortic valve implantation procedure require a PPM within 30 days. Periprocedural atrioventricular block, balloon predilatation, use of the larger CoreValve prosthesis, increased interventricular septum diameter and prolonged QRS duration were associated with the need for PPM. (Circulation. 2011;123:951-960.)

Caso Clínico da Semana - by Fábio Soares

Alguém arrisca o diagnóstico somente baseado nas imagens, sem a história clínica?
Uma dica, não é um cisto pericárdico (como o do post anterior), nem um aneurisma da aorta torácica.

Cisto Pericárdico - RNM - contribuição de Dr. Luis Correia

Cisto Pericárdico - Você sabia? - by Fábio Soares

- Cistos pericárdicos são os "tumores" benignos mais comuns do pericárdio, com prevalência de 1:100.000 indivíduos. Essas estruturas correspondem a 6,5% de todos os tumores do coração e do pericárdio. Podem ter origem congênita ou adquirida após infecção ou trauma. Costumam ser diagnosticados na 3a ou 4a década de vida e acomete igualmente homem e mulheres

 

- Geralmente, apresentam uma cavidade unilocular preenchida por líquido seroso. Histologicamente, são formados por uma lâmina de células mesoteliais além de tecido conectivo, com colágeno e fibras elásticas.

- No diagnóstico diferencial devem ser considerados os tumores sólidos, incluindo angioma, lipoma, tumor neurogênico, sarcoma, linfoma, carcinoma broncogênico, metástase, lesão granulomatosa e abscesso. Outros cistos devem ser diferenciados, tais como cisto broncogênico intersticial e linfangiomas, além de outras doenças, como hérnias diafragmáticas e aneurismas cardíacos ou de grandes vasos

 

- Costumam ser achados incidentais em radiografias de tórax e ecocardiogramas. O aspecto radiográfico mais usual dos cistos pericárdicos é o de uma massa arredondada, de bordas lisas e bem demarcadas, mais comumente situada junto à borda cardíaca direita (51-70% dos casos). Entretanto, o seu diagnóstico pode ser dificultado quando a lesão não se localiza no ângulo cardiofrênico direito. (28–38% no seio costofrênico esquerdo e 8-11% em outras localizações mediastinais não adjacentes ao diafragma).

- Em sua maioria, os cistos pericárdicos são assintomáticos. De 25 a 30% dos pacientes pode apresentar dor torácica, dispnéia, tosse ou taquicardia paroxística. Raramente, eles podem ser associados com complicações mais graves tais como ruptura, tamponamento, obstrução do fluxo de via de saída do VD, invasão de estruturas adjacentes, FA e morte súbita). Sangramento para o interior do cisto é um achado incomum que pode ocorrer após trauma torácico ou de maneira espontânea.

- A ecocardiografia é, em geral, suficiente para estabelecer o diagnóstico, entretanto, a tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética contribuem para distinguir o cisto pericárdico de uma massa mediastinal sólida. No entanto, o diagnóstico definitivo só se consolida por meio dos achados do exame anatomopatológico.

 
 
Vejam este caso publicado no JACC
http://content.onlinejacc.org/cgi/reprint/55/11/1160.pdf

Financiamento de Políticos pelos planos e seguros de saúde...

Recomendo a todos a leitura de artigo publicado no Jornal A Tarde do dia 13 fevereiro de 2011 e o comentário feito por Dr. Raymundo Paraná, no mesmo jornal do dia 20 fevereiro 2011.

E são inúmeros os artigos sobre o tema em todos os estados do país. Segue abaixo trechos dos mesmos e links para quem se interessar sobre o assunto.

http://www.participacaomedica.com.br/downloads/PlanosdeSaude-Doacoesp-Eleicoes.pdf

http://www.jusbrasil.com.br/noticias/2572263/augustinho-defende-financiamento-publico-de-campanha

Extraído de: Assembléia Legislativa do Estado do Ceará - 18 de Fevereiro de 2011

O deputado Augustinho Moreira (PV) defendeu, na sessão plenária desta sexta-feira (18/02) da Assembleia Legislativa, financiamento público de campanha. Para ele, problemas como os de atendimento ruim dos planos de saúde acontecem porque existem políticos comprometidos com essas empresas. Segundo o parlamentar, os planos de saúde doaram R$12 milhões para 157 candidatos de 20 partidos nas últimas eleições. "Isso ajudou as empresas a ampliar o espaço nas assembleias e no Congresso Nacional", avaliou.

Conforme as contas de Augustinho Moreira, a bancada de parlamentares que atuam em defesa dos interesses dos planos de saúde aumentou na atual legislatura de 28 para 38 deputados. De acordo com ele, esses deputados atuam em votações específicas, por exemplo, rejeitando projetos como o que obriga os planos de saúde a informar por escrito os motivos de não atender ou tratar o paciente.

"O Congresso está minado de políticos que não estão representando o povo, e sim os grupos econômicos", disse Augustinho. Para acabar com isso, o deputado do PV defendeu o financiamento público de campanha.

Para o parlamentar, os serviços dos planos de saúde são problemáticos no Brasil, também em função da má qualidade do Sistema Único de Saúde (SUS). Na opinião dele, o paciente fica sem opção. "Quando fazemos um plano, é por falta de contentamento com o SUS. Por isso, os planos são ruins, e exploram os seus usuários".

Em aparte, o deputado Roberto Mesquita (PV) disse que as doações feitas por empresas a partidos e candidatos "garantem uma legislação frouxa, onde os planos deitam e rolam." Já o deputado Delegado Cavalcante (PDT) ponderou que os planos de saúde pagam um valor baixo aos médicos cooperados. Isso prejudica o serviço, porque os médicos são forçados a atender um número muito grande de pacientes, o que provoca um tempo de espera longo.

Autor: Coordenadoria de Comunicação Social

Bancada dos planos de saúde cresce e reúne 38 deputados e 5 senadores - Empresas do setor praticamente dobraram as doações para campanhas eleitorais

BRASÍLIA. Em 2010, os planos de saúde doaram R$ 12 milhões para campanhas eleitorais de 157 candidatos de vinte partidos. Ogasto ajudou as empresas do setor a ampliar seu espaço político no Congresso enas Assembleias Legislativas. O apoio financeiro de 49 empresas contribuiu para aumentar de 28 para 38 o número de deputados federais da bancada da saúde suplementar . Foram eleitos também 26 deputados estaduais aliados ao setor em todo o país.

Em 2006, os planos destinaram R$ 7,1 milhões às campanhas eleitorais, quase R$ 5 milhões a menos que no ano passado. As empresas fizeram doações ainda para cinco senadores e cinco governadores eleitos. Para a campanha da presidente Dilma Rousseff(PT), a Qualicorp Corretora de Seguros doou R$ 1 milhão. Mauricio Ceschin, atual presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regula e fiscaliza os planos, foi presidente do Grupo Qualicorp até fevereiro de 2009.

Para José Serra (PSDB), ocandidato derrotado, amesma empresa doou R$ 500 mil. O levantamento das doações faz parte do estudo “Representação política e interesses particulares na saúde: o caso do financiamento de campanhas eleitorais pelas empresas de planos de saúde no Brasil”, dos pesquisadores Mário Scheffer , do Departamento deMedicina Preventiva da Universidade de São Paulo (USP), e Lígia Bahia, do Laboratório de Economia Política da Saúde da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Parlamentares são contra projeto - No Congresso, essa bancada atua em votações específicas. É contra, por exemplo, o projeto que obriga as operadoras de planos de saúde a justificar por escrito a recusa em realizar procedimentos, exames, internações eoutras condutas. Também écontra o projeto que inclui na assistência oferecida pelos planos de saúde a obrigatoriedade de ações de prevenção e de tratamento de doenças que ponham em risco o crescimento e o desenvolvimento de crianças e de adolescentes.

O deputado federal eleito que recebeu mais recursos dessas empresas foi Doutor Ubiali (PSB- SP). Foram R$ 285 mil, doados pela Federação das Unimeds de São Paulo,maior financiadora de campanhas. Ubiali émédico ligado à federação. Na Câmara, relatou (e alterou) em 2010 projeto do governo que tributava osetor . Ubiali faz críticas ao Sistema Único de Saúde e ao governo: – O atendimento público está cada vez mais limitado. É demorado o tempo para conseguir consulta, o número de médicos é insuficiente. E o SUS ainda cobra de forma exagerada dos planos oressarcimento. Quando faço um plano, não estou impedido de ser atendido pelo SUS. Continuo pagando impostos.

O deputado Saraiva Felipe (PMDB-MG), que foi ministro da Saúde no governo Lula, aparece em segundo na lista de beneficiados. Ele recebeu R$ 270 mil da Vitallis Saúde e das Unimeds de Minas Gerais. Mas afirma que faz uma defesa intransigente do SUS e que nunca cedeu ao lobby do setor privado: — Não há conflito na minha atuação parlamentar. Sou um dos formuladores do SUS edefendo esse sistema. Agora, sou médico, queria que fosse buscar recursos no setor de armas? Há uma grande hipocrisia.Ninguém gasta pouco em campanha. Enquanto não houver financiamento público, isso vai continuar . Willian Dib (PSDB-SP) aparece em terceiro nessa relação, contemplado com R$ 154 mil das Unimeds paulistas. Ele já foi se cretário de Saúde de São Bernardo (SP) e afirma que entidades cooperativas, como as Unimeds, precisamreceber tratamento diferente e ser menos tributadas: — Não defendo os planos, mas o cooperativismo. É incansável a minha batalha pelo SUS, mas sãomuitas as falhas. Por isso, há necessidade de atendimento suplementar . João Magalhães (PMDB- MG), que recebeu R$ 100 mil da Aliança de Benefícios de Saúde, justificou o apoio: – Não tenho qualquer vínculo como setor de saúde, só uma relação pessoal com oproprietário. Foi doação por amizade.

Em 2009, o setor dos planos de saúde faturou R$ 64,2 bilhões. São 1.061 empresas, que atendem a 46 milhões de usuários.

- Embora seja legal, é preciso que esse tipo de doação se torne mais transparente. Está claro que, em vários momentos, o interesse de planos de saúde é totalmente oposto ao da coletividade. Políticos que a sociedade elegeu podem estar agindo em favor de interesses que não são dela — disse Scheffer . Para Lígia Bahia, as empresas tentamconquistar espaço político menos para influenciar na elaboração de leis e mais para evitar que sejam aprovadas regras que as prejudiquem:

- Mas chama a atenção que algumas dessas empresas apoiaram apenas candidatos do Executivo (presidente e governadores), oque sugereointeresse desse segmento por todas as esferas do governo, não só o Congresso – disse Lígia Bahia. Em nota, a Qualicorp alegou que “nas eleições passadas, fez doações a partidos e candidatos indistintamente, nos termos da legislação brasileira vigente”. A ANS, também em nota, afirmou que Ceschin é gastroenterologista e que atua no setor de saúde suplementar há 26 anos. A agência lembrou que Ceschin foi diretor do Grupo Medial Saúde, diretor da Integrare Consultoria em Saúde, superintendente do Hospital Sírio-Libanês e presidente do Grupo Qualicorp.

Evandro Éboli

O Globo

"É pra repetir o eco... Queria ver se está melhor..."

Quem já não ouviu este pedido que atire o primeiro transdutor. Interessante este trabalho, talvez tenha transformado em números o que já sepercebe na prática.

Appropriateness Criteria Are an Imprecise Measure for Repeat Echocardiograms

Abhijit Ghatak, M.D.,∗ Raja Pullatt, M.D.,∗ Stuart Vyse, Ph.D.,† and David I. Silverman, M.D.

Division of Cardiology, Hartford Hospital, Hartford, Connecticut; and †Department of Psychology,

Connecticut College, New London, Connecticut

 

Background: Previous studies have reported that most transthoracic echocardiograms meet current ACC/ASE appropriateness criteria, but efficacy of appropriateness criteria for repeat echocardiograms has not been investigated. We sought to prospectively determine whether current appropriateness criteria accurately assess the need for repeat echocardiograms in a consecutive series of inpatients in a tertiary care community teaching hospital.

Methods and Results: Appropriateness criteria were assessed for consecutive echocardiograms ordered over 30 days. Ordering clinician specialty and level of training were recorded. For repeat echocardiograms, change in clinical status between first and second echocardiogram and any change in echocardiographic findings were documented. Out of 574 echocardiograms analyzed, 143 repeat studies were performed in 104 patients. Level of appropriateness for first time studies was estimated at 84.6% and for repeat studies at 73.4% (x2 = 7.71, P = 0.005). Of those patients receiving at least 1 repeat echocardiogram 42 patients (40%) experienced no detectable change in clinical status or other reason that would justify a repeat study. New echocardiographic findings were found in slightly more than half (52%) of patients receiving repeat studies.

Conclusions: Inappropriate repeat echocardiograms are ordered more frequently than first time studies. A significant proportion of repeat echocardiograms do not appear to be justified, and often yield no new echocardiographic findings. Our data suggest that current appropriateness criteria might benefit from further revision with particular regard to justification for repeat studies. (Echocardiography 2011;28:131-135)

Falsos Tendões - Vc sabia? - by Fábio Soares

- Correspondem a estruturas finas que se estendem desde o septo interventricular para os músculos papilares, próximo a parede lateral do VE. Em alguns pacientes pode se apresentar como um"Y" ou em forma de rede. Basicamente falso tendão é uma estrutura fibromuscular que é não-patológica.

Epidemiology of left ventricular false tendons: clinical correlates in the Framingham Heart Study

Kenchaiah S, Benjamin EJ, Evans JC, Aragam J, Vasan RS.

J Am Soc Echocardiogr. 2009 Jun;22(6):746-7.

Abstract

OBJECTIVE: The study objective was to describe the echocardiographic characteristics and investigate the clinical correlates and prognostic significance of left ventricular false tendons (LVFTs). Although LVFTs are generally considered as anatomic variants, they have been associated with innocent precordial murmurs and electrocardiographic abnormalities in small case series. The correlates of LVFTs in the community are unknown.

METHODS: We compared 101 Framingham Study participants with LVFTs (mean age 56 years, 45% were women) on routine two-dimensional echocardiograms with 151 referents without LVFTs (mean age 57 years, 44% were women). We examined the cross-sectional clinical, electrocardiographic (rest and ambulatory), and echocardiographic correlates of LVFTs using logistic regression models and evaluated the prospective association between LVFTs and all-cause mortality using Cox proportional hazards regression models.

RESULTS: A total of 107 LVFTs (94 simple with 2 points of attachment and 13 complex/branching type with 3 or more points of attachment) were identified in 101 participants. LVFTs were most commonly visualized in the apical 4-chamber view (81%) and predominantly localized to the apical third of the left ventricular cavity (78%). LVFTs were associated with the presence of innocent precordial murmurs (multivariable adjusted odds ratio [OR] 5.55, 95% confidence interval [CI], 1.40-21.94) and electrocardiographic left ventricular hypertrophy (OR 4.43; 95% CI, 1.08-18.25). Body mass index was inversely related to the presence of LVFTs (per kilogram/meters squared increment; OR 0.94; 95% CI, 0.88-0.99). LVFTs were not associated with QRS axis deviation, ventricular premature beats, or repolarization abnormalities (all P values > .20). During a mean (+/- standard deviation) follow-up of 7.7 (+/-1.6) years, 15 participants with LVFTs and 19 participants without LVFTs died. In multivariable analyses, the presence of LVFTs was not associated with the risk of death (P = .92).

CONCLUSION: In our community-based sample of middle-aged to elderly white women and men, LVFTs were more likely to be identified in individuals with lower body mass index and cross-sectionally associated with the presence of innocent precordial murmurs and electrocardiographic left ventricular hypertrophy, but they were not associated with the risk of mortality.

- Talvez essas estruturas não sejam simplesmente um achado casual ao ecocardiograma. Você sabia?

1. Falsos tendões podem ter efeito benéfico em pacientes com cardiomiopatia dilatada, limitando o remodelamento negativo e diminuindo a gravidade da insuficiência mitral.
http://jtcs.ctsnetjournals.org/cgi/content/abstract/138/5/1123
2. Sítio de arritmias ventriculares por provável mecanismo de reentrada

Anatomic Substrate for Idiopathic Left Ventricular Tachycardia

Ranjan K. Thakur, MD; George J. Klein, MD; Chittur A. Sivaram, MD; Marco Zardini, MD; David E. Schleinkofer, MD; Hiroshi Nakagawa, MD; Raymond Yee, MD; Warren M. Jackman, MD

Background Idiopathic left ventricular tachycardia (ILVT) characterized by QRS complexes with right bundle-branch block (RBBB) morphology and left axis deviation is a distinct clinical syndrome that also demonstrates a characteristic response to verapamil and inducibility from the atrium in patients without structural heart disease. A false tendon has been described in the left ventricle in a patient with ILVT in whom surgical resection of the false tendon resulted in cure. We hypothesized that the false tendon is responsible for the genesis of similar ventricular tachycardia (VT) in others.

Methods and Results We performed transthoracic (TTE) and/or transesophageal (TEE) two-dimensional echocardiograms in 15 patients undergoing catheter ablation for ILVT. There were 12 men and 3 women (mean age, 31±12 years, with average symptom duration of 11±9 years). The mean VT cycle length was 360±70 ms, and all had RBBB morphology with left axis deviation. Cardiac chamber sizes, left ventricular wall thickness, and wall motion were normal in all ILVT patients. TTE and/or TEE demonstrated a false tendon extending from the posteroinferior left ventricular free wall to the left ventricular septum in all ILVT patients. The false tendons were thick (2 mm maximal thickness) in 5 patients and thin (<2 mm maximal thickness) in 10 patients. We compared ILVT patients with a control group of 671 consecutive patients referred for echocardiography for other reasons. The mean age for the control group was 42 years. A false tendon was seen in the left ventricle in 34 of 671 (5%). In the control group patients with a false tendon, 2 patients had a history of VT (left bundle-branch block morphology) and 1 had ventricular fibrillation. The false tendons in the control patients were also oriented transversely across the ventricular cavity but were somewhat thinner (<2 mm maximal thickness in 32 of 34 patients). Catheter ablation with the use of radiofrequency and/or direct current applied to the posteroapical septum resulted in cure in 14 of 15 patients.

Conclusions A false tendon extending from the posteroinferior left ventricle to the septum is a consistent finding in patients with ILVT and probably is responsible for this unique arrhythmia. The mechanism by which the false tendon precipitates tachycardia is speculative, but possibilities include conduction through the false tendon or by producing stretch in the Purkinje fiber network on the interventricular septum.

Pericardite Constrictiva - by Fábio Soares

A lei das séries volta a dar o ar da graça... Em menos de 1 semana, 3 casos de pericardite constrictiva.
Só para lembrar, aqui vai uma tabela com sinais ecocardiográficos sugestivos de PC, com suas respectivas sensibilidade e especificidade.

 Fonte: Journal of the American Society of Echocardiography; Dal-Bianco et al, Volume 22

Momento cardiopediatria do dia. Só para lembrar

- A derivação Blalock-Taussig , a partir de uma artéria subclávia para uma artéria pulmonar (AP), é comumente utilizados no período neonatal como um shunt temporário para aumentar fluxo sangüíneo pulmonar, enquanto da transição da elevada pressão arterial pulmonar do período neonatal para o normal.

- O shunt bidirecional de Glenn, da veia cava superior para a artéria pulmonar é uma derivação permanente para suprimento do fluxo sangüíneo pulmonar após normalização da pressão arterial pulmonar após o período neonatal. 

- O objetivo da cirurgia de Fontan (derivação cavo-pulmonar) é garantir o fluxo venoso sistêmico para os pulmões independente do coração direito.

          1. Fontan Fenestrado                            2. Fontan com conduto extracardíaco

- A cirurgia de Jatene procedimento corresponde a correção anatômica da D transposição das grandes artérias resultando no ventrículo esquerdo como o ventrículo sistêmico

- Cirurgia de Senning - Mustard para correção da TGA ao nível atrial, havendo redirecionamento do fluxo venoso sistêmico.

Caso clínico da semana - by Fábio Soares

Paciente feminina, 68 anos, hipertensa, comparece ao serviço de ecocardiografia para realização de exame de rotina. Negou episódios recentes de precordialgia, dispnéia ou sintomas vagais.

Estenose Tricúspide secundária a Arritmologista??? - Relato de caso

 

Mujer de 59 años con historia de implantación de marcapasos definitivo endocavitario por bloqueo auriculoventricular completo en 1982. En 1991 presentó trombosis de vena cava, que originó un síndrome de vena cava superior y requirió de la colocación de un stent

autoexpandible. En 1996 presentó estenosis de la vena subclavia izquierda y tromboembolia pulmonar en 2003, todo atribuido al efecto local del cable de marcapasos, por lo que se implantó un nuevo electrodo epicárdico en 2003, pero fue imposible retirar el cable de marcapasos inicial. Entonces se inició anticoagulación oral. Derivada a nuestro servicio porque sufría disnea de grado III (NYHA) desde 1 año antes, se objetivó mediante ecocardiografía estenosis tricuspídea severa y como mecanismo desencadenante la fibrosis y la calcificación de la válvula por el cable del marcapasos a su paso por el velo septal; se obtuvo un gradiente máximo de 11 mmHg, un gradiente medio de 7,7 mmHg y un área de 0,76 cm2 (fig. 1). En la intervención, hallamos una válvula tricúspide muy desestructurada, con estenosis severa por fusión de comisuras y engrosamiento del aparato subvalvular (fig. 2A), y se apreciaba que el cable se encontraba incluido en uno de sus velos (fig. 2B), con lo que se hacía imposible cualquier intento de reparación. Se optó por sustituir la válvula por una prótesis biológica Carpentier Perimount 25 mm (fig. 3), dados los antecedentes tromboembólicos de la paciente y el menor perfil trombogénico de este tipo de prótesis. La paciente fue dada de alta a los 7 días con una ecocardiografía que mostraba una prótesis normofuncionante.

Estenosis valvular tricúspide asociada a cable de marcapasos
Enrique Villagrán, Jacobo Silva y José E. Rodríguez
Servicio de Cirugía Cardiovascular. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España.

Avaliação contratilidade segmentar e global do VE - "The Eye of Beholder"

Reliability of visual assessment of global and segmental left ventricular function: a multicenter study by the Israeli Echocardiography Research Group.

Blondheim DS, Beeri R, Feinberg MS, Vaturi M, Shimoni S, Fehske W, Sagie A, Rosenmann D, Lysyansky P, Deutsch L, Leitman M, Kuperstein R, Hay I, Gilon D, Friedman Z, Agmon Y, Tsadok Y, Liel-Cohen N.

J Am Soc Echocardiogr. 2010 Mar;23(3):265-6.

Abstract

BACKGROUND: The purpose of this multicenter study was to determine the reliability of visual assessments of segmental wall motion (WM) abnormalities and global left ventricular function among highly experienced echocardiographers using contemporary echocardiographic technology in patients with a variety of cardiac conditions.

METHODS: The reliability of visual determinations of left ventricular WM and global function was calculated from assessments made by 12 experienced echocardiographers on 105 echocardiograms recorded using contemporary echocardiographic equipment. Ten studies were reread independently to determine intraobserver reliability.

RESULTS: Interobserver reliability for visual differentiation between normal, hypokinetic, and akinetic segments had an intraclass correlation coefficient of 0.70. The intraclass correlation coefficient for dichotomizing segments into normal versus other abnormal was 0.63, for hypokinetic versus other scores was 0.26, and for akinetic versus other scores was 0.58. Similar results were found for intraobserver reliability. Interobserver reliability for WM score index was 0.84 and for left ventricular ejection fraction was 0.78. Similar values were obtained for the intraobserver reliability of WM score index and ejection fraction. Compared to angiographic data, the accuracy of segmental WM assessments was 85%, and correct determination of the culprit artery was achieved in 59% of patients with myocardial infarctions.

ICCs for intraobserver reliability for trichotomous ordinal scoring (normal, hypokinetic, and akinetic segments) and for dichotomous scoring (each score classification vs the other scores) for each reader. Ranges of the ICCs considered poor, moderate, good, and excellent are specified. Colors represent results of ndividual readers. Note worst results (ie, lowest reliability) for hypokinetic segments.

CONCLUSION: Among experienced readers using contemporary echocardiographic equipment, interobserver and intraobserver reliability was reasonable for the visual quantification of normal and akinetic segments but poor for hypokinetic segments. Reliability was good for the visual assessment of global left ventricular function by WM score index and ejection fraction.

Visual Assessment of Left Ventricular Function in the Era of High Definition: The Machine and the Eye of the Beholder

Andreas P. Kalogeropoulos, MD, and Randolph P. Martin, MD, FASE,

Editorial Comment

... In summary, the advantages and disadvantages of the longsurviving visual assessment of left ventricular function depend on the application and on the experience of the interpreter. In clinical practice, the visual approach will be around for quite a while, because of its proven clinical usefulness and because the incremental value of quantitative information for decision making cannot justify the additional resources required for semiautomated or automated quantitative assessment of segmental and global left ventricular function, at least in the majority of cases. That having been said, echocardiographers should keep an open mind and use the full armamentarium of modern equipment in challenging cases or when quantitative documentation is important. In this direction, only standardization, continuous education, and quality improvement (ie, teamwork) in the echocardiography lab can bring the integration of newer echocardiographic modalities in clinical practice while ensuring consistency of results obtained with either traditional or digital approaches.

Journal of the American Society of Echocardiography, March 2010

Recomendo a todos darem uma lida no estudo e no editorial.
Atlanta, Georgia