quarta-feira, 8 de junho de 2011

Caso Clínico 2 - by Dr. Carlos Frederico e Dr. Fábio Soares

Pcte masculino, 75 anos, HAS, DLP, péssimo informante, encaminhado por médico assistente para realização de Teste Ergométrico e Ecocardiograma, devido a alteração em ECG de repouso (segundo informa). Negou IAM prévio, precordialgia ou dispnéia aos esforços.







Teste ergométrico máximo, limitado por exaustão física. Não apresentou precodialgia ou sintomas sugestivos de isquemia durante o exame.

Como avaliamos o suprdesnivelamento do segmento ST em parede inferior? Artefato? Alteração Isquêmica?

Realizou Ecocardiograma cerca de 20 minutos após o TE.




E aí?
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6 comentários:

  1. Manami8 de junho de 2011 às 19:07

    Fábio, bem intrigante, hein? O ECG basal já é bastante alterado, com BAV de 1o grau, BDAS, e QRS alargado com padrão de BRD. Chama atenção que a fase ascendente do QRS é bem empastada, sugerindo pré-excitação. O que fala contra é o PR prolongado, acima de 200ms. Alterações de repolarização secundário ao BRD em parede antero-septal, além de discreto supra em parede inferior. Durante o esforço ocorre piora do alargamento do QRS (mais evidente em V1), além de alterações da repolarização com piora do ST/T em parede antero-septal. Daria o resultado como alterado, sim por distúrbio de condução e por infra de ST. Chamaria atenção para o aparecimento de supra de ST porém sem acompanhar sintomas. Acho que neste caso é importante chamar atenção para estes aspectos para quem recebe o laudo para que prossiga na investigação (sugeria CMPE já que o paciente é assintomático). O ECO (já não é minha praia)parece ter uma alteração segmentar em parede inferior - que além de hipo ou acinética, parece bem fininha, não? Talvez não seja evento agudo.
    Parebéns novamente pelo caso.

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  2. MOISES MOREIRA9 de junho de 2011 às 17:38

    Realmente trata-se de um paciente com doença coronariana que além das alterações eletrocardiográficas tem acinesia em parede infero lateral.
    Paciente idoso assintomático - no momento dispensaria qualquer outro método, iniciaria tratamento clínico otimizado para DAC e seguimento clínico.

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  3. Fabio Fernandes9 de junho de 2011 às 19:20

    Fabio,
    Quando vi esse caso pensei em uma situação. O ECG do paciente no basal já apresenta um bloqueio bifascicular: BRD e BDAS. Nota-se que com a progressão do esforço e aumento da FC ocorre um alargamento do QRS com morfologia idêntica ao ECG de reposuo. Pensei em um mecanismo semelhante a um bloqueio de fase 3 onde o aumento da FC acaba gerando um aumento do tempo de condução pelo ramo bloqueado, isso seria resultante da intromissão do impulso no período refratário relativo do impulso precedente(geralmente na fase 3), o que torna a condução mais lenta. Essa é minha opinião.

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  4. Fabio Fernandes9 de junho de 2011 às 19:23

    Complementando :O padrão do segmento ST segue o padrão normal do bloqueio de ramo: onda final negativa - T positiva. Onda final positiva- T negativo. Nota-se com a redução da FC volta-se lentamente ao padrão de repouso, o que reforça minha hipótese.

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  5. Anônimo10 de junho de 2011 às 06:01

    Cade o Cate??

    Belo caso.. se fosse paciente jovem poderiamos dizer sobre Chagas ( devido a prevalencia aqui- que por sinal por minhas andanças no interior tenho visto muito ) ou outra miocardiopatia.

    Leandro Serafim

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  6. Nestor14 de junho de 2011 às 05:30

    Tenho pouco acrescentar aos comentários feitos aqui. Paciente com distúrbio de condução no ECG em repouso-BDASE + BRD, QRS com duração de cerca de 140 ms, PR em torno de 200 ms, Q em V2-V3.
    Durante o esforço o QRS aumenta sua duração para cerca de 160 ms, o que é bastante comum quando já há distúrbio de condução basal. Alguns estudos relacionam o supra de ST no TE com áreas de acinesia ou discinesia (Diretriz brasileira de Teste Ergometrico). No caso temos o supra em parede inferior, V5-V6 e alteração segmentar no ECO na parede correspondente. Os achados são compatíveis com cardiopatia isquêmica. Eu pederia uma cintilografia miocárdica para este paciente, para avaliar se há isquemia ou somente hipoperfusão persistente. Como o paciente encontra-se assintomático, podemos optar pela conduta citada por Dr. Moisés. Finalmente não podemos também deixar de pensar em Chagas pela epidemiologia, bloqueio bifascicular e alteração segmentar no ECO (a sorologia se faz necessária).
    Por último,avaliar distúrbio de condução com o ECG de ergometria com o paciente em pé não é o ideal, porque podemos ter alterações induzidas pelo ortostatismo (desvio do eixo para direita, alt progressão de R) e/ou posição dos eletrodos.

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