(Artigo original em Inglês, 15/06/11 - http://www.theheart.org/article/1260835.do) Durham, NC — Se todos os pacientes elegíveis nos EUA para os seis tratamentos de redução da mortalidade para a insuficiência cardíaca mais fortemente recomendados nas diretrizes realmente fizessem uso deles, o avanço sobre o uso atual impediria quase 68.000 mortes por ano, sugere uma análise na edição de junho de 2011 do American Heart Journal [1].
Os ganhos de sobrevivência mais acentuados na extensão do tratamento a todos os pacientes elegíveis "surgiram a partir dessas terapias nas quais as lacunas de tratamento e a magnitude dos benefícios foram maiores", segundo os autores, liderados pelo Dr. Gregg C Fonarow (Ronald Reagan UCLA Medical Center, Los Angeles, CA). "A maior magnitude do benefício para vidas potencialmente salvas resultou de uma melhor utilização do tratamento com antagonistas da aldosterona."
Os cinco outros tratamentos para insuficiência cardíaca na análise, em ordem decrescente de seu potencial para prevenir as mortes, quando utilizados em todas as pessoas elegíveis, foram os beta-bloqueadores, os cardioversores-desfibriladores implantáveis, a terapia de ressincronização cardíaca, hidralazina mais dinitrato de isossorbida, e inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores da angiotensina.
A análise é baseada em uma série de premissas que podem ou não ser precisas, na prática real, reconhecem os autores. Por exemplo, os efeitos dos tratamentos sobre a mortalidade são baseados em estudos randomizados.
Além disso, o grupo observa, a sobrevivência global dos ganhos potenciais citados pelo grupo é a soma dos ganhos potenciais para cada tratamento individualmente. Em uma análise secundária, que pode ser uma situação mais realista, em que os efeitos do tratamento se sobrepõem parcialmente em pacientes individuais que recebem mais do que uma terapia, "cada terapia sucessiva resultou em benefício 20% menor."
Ainda assim, o estudo é "o primeiro a tentar quantificar os benefícios de sobrevida potencial que poderia resultar se os tratamentos recomendados pelas diretrizes fossem aplicados universalmente a todos os pacientes elegíveis com insuficiência cardíaca nos Estados Unidos", escreve o grupo.
Apesar de não ser projetado para refletir exatamente o que aconteceria na prática clínica, o estudo levanta alguns pontos. Um deles, Fonarow explicou ao heartwire, é que "ter uma iniciativa de melhoria da qualidade focada em apenas um único tratamento não vai render o mesmo tipo de ganhos do que se concentrarem em várias terapias recomendadas pelas diretirzes que prolonguem da vida", por isso é provável que as medidas de desempenho que os considerem juntos sejam mais significativas do que aquelas que se concentram em uma droga ou dispositivo individual. Fonarow disse que é algo que ele e seus colegas "têm defendido fortemente."
A análise também fornece idéias sobre a questão de "se devemos investir em tentar implementar as terapias existentes, para completar estas lacunas do tratamento, ou o focar em terapias experimentais." Quando isso acontece, ele disse, eles sugerem que "ganhos muito grandes podem surgir da implementação de terapias existentes em relação ao que poderia surgir a partir de futuras inovações."
| Terapia recomendada | % da população elegível porém não tratado | Mortes preveníveis por ano com a implementação otimizada (n) | % de vidas salvas/ano na população com insuficiência cardíaca |
| inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores da angiotensina | 20,4 | 6516 | 9,6 |
| beta-bloqueadores | 14,4 | 12922 | 19,0 |
| antagonistas da aldosterona | 63,9 | 21407 | 31,5 |
| hidralazina e dinitrato de isossorbida | 92,7 | 6655 | 9,8 |
| terapia de ressincronização cardíaca | 61,2 | 8317 | 12,2 |
| cardioversores-desfibriladores implantáveis | 50,6 | 12179 | 17,9 |
Em um editorial que acompanha o estudo [2], a Dra. Lynne Warner Stevenson (Brigham and Womens Hospital, Boston, MA) criticou muitos dos pressupostos subjacentes à análise e aponta alguns fatores de confusão, aparentemente não observados.
Por exemplo, diz ela, co-morbidades, fatores de risco e outras variáveis quanto ao paciente tem um impacto sobre se as pessoas realmente recebem uma terapia ou outra. "Grandes bases de dados de insuficiência cardíaca normalmente confirmam que os pacientes que não recebem os tratamentos recomendados morrem mais cedo do que aqueles que o recebem. Nem mesmo a magnitude desses bancos de dados combinados, no entanto, pode superar a falha fundamental na comparação com os que têm e os que não têm; as razões para não estarem recebendo o tratamento geralmente são as razões para a maior mortalidade."
Há também limites práticos para as conclusões da análise na prática clínica, ela afirma. Dadas as estimativas de que há "quase 1,4 milhões" de americanos que não estão recebendo todas as seis terapias recomendadas, "Claramente, nós devemos procurar salvar imediatamente os 68.000 que, neste artigo, estão projetados para morrer devido a falta de um dos tratamentos ideais, se soubéssemos quais são os pacientes e qual a terapia. Sem esse conhecimento, essa é uma missão difícil."
E, em alguns casos, seria economicamente insustentável, Stevenson argumenta. Embora a análise incida principalmente em tratamentos com drogas, ela analisa em detalhe as implicações financeiras da implementação plena da terapia com o cardiodesfibrilador implantável na insuficiência cardíaca. A procura rápida pelas metas de vidas salvas, como projetado na análise, "desviaria a maior parte do dinheiro previsto para todo o cuidado insuficiência cardíaca no próximo ano somente para esses dispositivos", escreve. "Essa despesa levaria essencialmente à falência qualquer orçamento realista para o tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca."
Mas isso não vai acontecer, argumenta ela, mesmo que eletrofisiologistas qualificados em centros de implantação do país foram para triplicassem a sua carga de trabalho atual: "Nem o número de pacientes elegíveis para a implantação de dispositivos nem o número de vidas que seriam salvas por eles são provavelmente tão elevados quanto estimado."
E embora não tenha sido parte da análise atual, observa Stevenson, a educação em insuficiência cardíaca "é um ponto fundamental do tratamento da insuficiência cardíaca e inclui o ajuste dinâmico de medicamentos às novas condições." Ela "não tem contra-indicações reais", e ainda há ainda um déficit de 30% a 40% em seu uso, como sugerido pelo IMPROVE-HF, ela escreve.
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