Link: http://cientifico.cardiol.br/cardiosource2/imagem/int_artigo25.asp?cod=363
Autores: Dr. Gustavo Antunes Cordeiro de Godoi
Dr. Adriano Camargo de Castro Carneiro
Dr. Alexandre Volney Villa
Dr. Renato Bauab Dauae
Dr. Heron Rhydan Saad Rached
Hospital Bandeirantes, São Paulo-SP
Relato de caso
M.S., masculino, 83 anos, casado, comerciante aposentado e jogador de golf. Ex-tabagista, apresenta antecedentes cardiovasculares de hipertensão arterial, dislipidemia e doença arterial coronária com angioplastia com stent há 10 anos. Faz uso irregular de valsartan 160mg/dia e AAS 100mg/dia. Evolui assintomático.
Procurou ambulatório de Cardiologia para avaliação de risco cardiovascular pré-operatório de prostatectomia radical por adenocarcinoma.
Ao exame físico mostrou discretos sopros cardíacos compatíveis com insuficiências mitral e aórtica. ECG normal, RX de tórax sem alargamento mediastinal, apresentando aorta ascendente alongada e ectasiada. Exames laboratoriais com glicemia de jejum de 147 mg/dl e creatinina sérica de 1,9 mg/dl. Ecocardiograma transtorácico demonstrando aneurisma de aorta ascendente com discutível imagem compatível dissecção. Ecocardiografia transesofágica (ETE) confirmou aneurisma da aorta ascendente (68mm) com extensão até segmento proximal do arco. Imagem compatível com delaminação do segmento proximal com formação de pseudoaneurisma com fluxo lento bidirecional ao color Doppler.
O paciente foi internado para seguimento da investigação. Solicitado angiorressonância magnética (RM) de aorta torácica e abdominal, que mostrou dissecção da aorta ascendente com orifício de entrada cerca de 2,0 cm acima do plano valvar, propagação proximal até a raiz aórtica com formação de trombo intraluminal e propagação distal até a emergência do tronco braquiocefálico, com maior diâmetro em aorta ascendente de 71 x 65 mm.
Feito o diagnóstico definitivo de dissecção da aorta do tipo Stanford A, com dilatação máxima de 71mm. Devido ao elevado risco de mortalidade perioperatória (EuroSCORE=19,4%), foi optado pelo tratamento clínico, em concordância com os familiares, sendo modificado as medicações com objetivo de redução ao máximo tolerável da frequência cardíaca e da pressão arterial sistêmica.
Paciente recebeu alta com orientações claras sobre a doença e as possíveis complicações. No retorno ao ambulatório após 3 meses, foi submetido a novo ETE que nada alterou comparado ao exame inicial. Evolui com quadro clínico e radiológico inalterado.
Imagens
Ecocardiografia transtorácica e transesofágica
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| Ecotransesofágico mostrando dilatação da aorta tipo Stanford A com grande orifício de entrada (seta azul) acima do plano valvar e grande lâmina de dissecção com 65 mm de diâmetro (seta vermelha). | Rotura da parede da aorta com formação de pseudoaneurisma. Luz verdadeira (seta azul) e falsa luz (seta amarela). |
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| Presença de fluxo intenso entre a luz verdadeira e a falsa luz. Com placas de ateroma calcificadas em todo arco aórtico. | A dilatação aneurismática se inicia após dilatação discreta da raíz da aorta, cerca de 2 cm acima do plano valvar aórtico. A valva aórtica é morfologicamente normal, trivalvular, apresentando refluxo mínimo ao estudo com color Doppler. |
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| Não foi possível visualizar presença de trombos pelo ecocardiograma transesofágico. | |
Ressonância Magnética
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| Angio-RM mostrando dissecção da aorta tipo Stanford A com grande orifício de entrada (seta azul) acima do plano valvar, lâmina de dissecção (seta vermelha) e trombo intraluminal na propagação proximal ao lado da raiz aórtica (seta amarela). | Angio-RM mostrando dissecção da aorta tipo Stanford A com trombo intraluminal (seta amarela)na propagação proximal ao lado do óstio da coronária direita (seta azul), que não apresenta compressão. |
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| Fase tardia após a injeção do gadolínio mostrando a captação do contraste paramagnético pela parede da aorta (seta azul) e o trombo intraluminal (seta amarela) no interior desta. | |
Discussão
A suspeita de dissecção da aorta é feita devendo se avaliar a probabilidade pré-teste do diagnóstico. A história clínica e o exame físico são fundamentais. O uso dos exames de imagem como a radiografia de tórax, a ecocardiografia, a tomografia computadorizada (TC), a ressonância magnética (RM) e a aortografia no diagnóstico dessa patologia será brevemente discutido a seguir:
No estudo IRAD (International Registry of Acute Aortic Dissections), a radiografia de tórax mostrou alargamento do mediastino em 63% e 56% dos pacientes com dissecção da aorta do tipo Stanford A e B, respectivamente sendo que exames de imagem adicionais foram realizados em 98% dos pacientes. Dessa forma, devido à sua baixa sensibilidade diagnóstica, a radiografia de tórax não deve ser usada para excluir este diagnóstico, principalmente em casos de maior probabilidade pré-teste, situação corroborada com o caso acima descrito.
A ecocardiografia transtorácica isoladamente tem grande valor na avaliação das complicações cardíacas da dissecção da aorta como insuficiência aórtica, derrame e tamponamento pericárdicos, e alteração da contratilidade segmentar, porém não é capaz de excluir este diagnóstico pela sua baixa sensibilidade (59 a 83%). No entanto, no presente relato, a suspeita de dissecção já foi feita pela modalidade transtorácica e, posteriormente, confirmada pelo eco transesofágico.
A ecocardiografia transesofágica (ETE), a TC e a RM apresentam todos excelentes acurácias para a detecção da dissecção da aorta, devendo o método escolhido levar em consideração as condições clínicas do paciente, a disponibilidade local e a experiência do serviço. A ETE é um dos principais exames realizados na suspeita desta patologia com a grande vantagem de poder ser realizada na sala de emergência, sendo o método de escolha para pacientes com instabilidade hemodinâmica. Sedação adequada é necessária para realização do procedimento, evitando-se o desconforto do paciente e uma resposta hipertensiva no momento do exame. É válido ressaltar que esta modalidade de exame apresenta limitações para avaliação do segmento médio-distal do arco e segmento descendente.
A TC, pela sua ampla disponibilidade, é o método mais utilizado nos serviços de emergência para avaliar pacientes com suspeita de dissecção da aorta, com possibilidade de identificação dos óstios dos ramos da aorta, de trombo intraluminal, de derrame pericárdico e do diagnóstico diferencial de algumas patologias intratorácicas. A TC exige contraste iodado para sua realização, devendo o risco de nefropatia induzida por contraste ser considerado, porém não impeditivo na suspeita de uma doença com altíssima mortalidade precoce.
A RM é pouco usada na suspeita de dissecção aguda da aorta devido ao longo tempo necessário para ser realizada (cerca de 30 minutos), menor disponibilidade e alto custo. Porém, para seguimento de pacientes mantidos em tratamento clínico, ou naqueles, como no caso acima, com suspeita de dissecção crônica, deve ser considerada pela sua alta resolução espacial com maior acurácia para detecção dos orifícios de entrada e saída, além de avaliação dos óstios dos ramos da aorta, de derrame pericárdico e de insuficiência aórtica.
Por fim, a aortografia vem sendo cada vez menos utilizada para o diagnóstico da dissecção da aorta, pois possui menor acurácia em relação aos outros exames não invasivos e está associada à maior risco de complicações relacionadas ao procedimento. Pode ser usada quando outros exames são inconclusivos ou em casos selecionados quando há forte suspeita de síndrome coronária aguda concomitante.
Referências:
1. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons, and Society for Vascular Medicine. J Am Coll Cardiol 6;55(14):e27-e129, 2010.
2. Braverman AC, Thompson RW, Sanchez LA. Diseases of the aorta. In: Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P, Eds. Braunwald´s Heart Disease, 9th Edition, 2012:1309-37.
3. Manning WJ. Clinical manifestations and diagnosis of aortic dissection. Disponível na Internet: http://www.uptodate.com (23/08/2011).
4. Diagnosis and management of aortic dissection. Recommendations of the Task Force on Aortic Dissection, European Society of Cardiology. European Heart Journal 22:1642-81, 2001.
5. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, Bruckman D, Karavite DJ, Russman PL, et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA 16;283(7):897-903, 2000.
A suspeita de dissecção da aorta é feita devendo se avaliar a probabilidade pré-teste do diagnóstico. A história clínica e o exame físico são fundamentais. O uso dos exames de imagem como a radiografia de tórax, a ecocardiografia, a tomografia computadorizada (TC), a ressonância magnética (RM) e a aortografia no diagnóstico dessa patologia será brevemente discutido a seguir:
No estudo IRAD (International Registry of Acute Aortic Dissections), a radiografia de tórax mostrou alargamento do mediastino em 63% e 56% dos pacientes com dissecção da aorta do tipo Stanford A e B, respectivamente sendo que exames de imagem adicionais foram realizados em 98% dos pacientes. Dessa forma, devido à sua baixa sensibilidade diagnóstica, a radiografia de tórax não deve ser usada para excluir este diagnóstico, principalmente em casos de maior probabilidade pré-teste, situação corroborada com o caso acima descrito.
A ecocardiografia transtorácica isoladamente tem grande valor na avaliação das complicações cardíacas da dissecção da aorta como insuficiência aórtica, derrame e tamponamento pericárdicos, e alteração da contratilidade segmentar, porém não é capaz de excluir este diagnóstico pela sua baixa sensibilidade (59 a 83%). No entanto, no presente relato, a suspeita de dissecção já foi feita pela modalidade transtorácica e, posteriormente, confirmada pelo eco transesofágico.
A ecocardiografia transesofágica (ETE), a TC e a RM apresentam todos excelentes acurácias para a detecção da dissecção da aorta, devendo o método escolhido levar em consideração as condições clínicas do paciente, a disponibilidade local e a experiência do serviço. A ETE é um dos principais exames realizados na suspeita desta patologia com a grande vantagem de poder ser realizada na sala de emergência, sendo o método de escolha para pacientes com instabilidade hemodinâmica. Sedação adequada é necessária para realização do procedimento, evitando-se o desconforto do paciente e uma resposta hipertensiva no momento do exame. É válido ressaltar que esta modalidade de exame apresenta limitações para avaliação do segmento médio-distal do arco e segmento descendente.
A TC, pela sua ampla disponibilidade, é o método mais utilizado nos serviços de emergência para avaliar pacientes com suspeita de dissecção da aorta, com possibilidade de identificação dos óstios dos ramos da aorta, de trombo intraluminal, de derrame pericárdico e do diagnóstico diferencial de algumas patologias intratorácicas. A TC exige contraste iodado para sua realização, devendo o risco de nefropatia induzida por contraste ser considerado, porém não impeditivo na suspeita de uma doença com altíssima mortalidade precoce.
A RM é pouco usada na suspeita de dissecção aguda da aorta devido ao longo tempo necessário para ser realizada (cerca de 30 minutos), menor disponibilidade e alto custo. Porém, para seguimento de pacientes mantidos em tratamento clínico, ou naqueles, como no caso acima, com suspeita de dissecção crônica, deve ser considerada pela sua alta resolução espacial com maior acurácia para detecção dos orifícios de entrada e saída, além de avaliação dos óstios dos ramos da aorta, de derrame pericárdico e de insuficiência aórtica.
Por fim, a aortografia vem sendo cada vez menos utilizada para o diagnóstico da dissecção da aorta, pois possui menor acurácia em relação aos outros exames não invasivos e está associada à maior risco de complicações relacionadas ao procedimento. Pode ser usada quando outros exames são inconclusivos ou em casos selecionados quando há forte suspeita de síndrome coronária aguda concomitante.
Referências:
1. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons, and Society for Vascular Medicine. J Am Coll Cardiol 6;55(14):e27-e129, 2010.
2. Braverman AC, Thompson RW, Sanchez LA. Diseases of the aorta. In: Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P, Eds. Braunwald´s Heart Disease, 9th Edition, 2012:1309-37.
3. Manning WJ. Clinical manifestations and diagnosis of aortic dissection. Disponível na Internet: http://www.uptodate.com (23/08/2011).
4. Diagnosis and management of aortic dissection. Recommendations of the Task Force on Aortic Dissection, European Society of Cardiology. European Heart Journal 22:1642-81, 2001.
5. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, Bruckman D, Karavite DJ, Russman PL, et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA 16;283(7):897-903, 2000.
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