Feliz Ano Novo - by Fábio Soares

A todos os seguidores, amigos, conhecidos e desconhecidos! Um ano novo cheio de realizações!
Abraço a todos

Mais um excelente post do Blog A Arte da Medicina

Bela documentação histórica

http://medicineisart.blogspot.com/2010/12/o-sofrimento-de-cristo-do-ponto-de.html

Feliz Natal a Todos! E para rir um pouquinho...

Terapia de Ressincronização Ventricular - by Fábio Soares

Já vi muitos colegas ecocardiografistas afirmarem que não gostam de receber pedidos de avaliação de sincronia ventricular ou mesmo de avaliação pós CRT...
O exame acaba sendo bastante demorado (ainda mais se o Arritmologista está em sela e quer ajustar os intervalos VV/AV, etc...), e não há qualquer remuneração adcional pelo exame, ou mesmo ele é cobrado de maneira diferente (tal qual Eco stress ou Transesofágico).
Deixando de lado a questão financeira, acho que a Ecocardiografia tem muito a ajudar na seleção dos pacientes, na predição de melhora e ajuste do ressincronizador. Com o advento das novas técnicas (Strain, Shear strain, 3D), acredito que o Eco terá seu papel consolidado e deixará a má impressão deixada pelo Prospect aos Arritmologistas e Cardiologistas Clínicos.

Vamos a alguns dados sobre CRT:

-Segundo Guideline da AHA/ACC/HRS, a terapia de Ressincronização Ventricular é considerada classe I de indicação em:

• Pctes com ICC CF III ou IV, sintomáticos a despeito de terapia medicamentosa otimizada, que apresentam FEVE<35% e QRS>120mseg

- Efeitos benéficos comprovados em grandes trials: melhora da qualidade de vida, redução da morbi-mortalidade, remodelamento reverso, redução da IM.

- A despeito da seleção dos pctes, dos benefícios comprovados da CRT, cerca 30% dos pctes não respondem à terapia.

 

- A resposta a CRT pode ser:

• Clínica: na maioria dos estudos, corresponde a melhora da classe funcional, QOL, teste da caminhada de 6 minutos
• Ecocardiográfica: remodelamento reverso (redução>10-15% no VSF) e melhora da FE.

- A dissincronia pode ser:

• Dissincronia Interventricular
• Dissincronia Intraventricular
• Dissincronia Átrio-ventricular

 - As evidências apontam a presença de dissincronia intraventricular (dissincronia do VE) como maior preditor de resposta à CRT.
Bax JJ, Abraham T, Barold SS, et al. Cardiac resynchronization therapy part 1—issues before device implantation. J Am Coll Cardiol 2005;46:2153– 67.

- Algumas verdades:

• Em geral, dissincronia intraventricular é mais prevalente entre pctes com complexos QRS largos, mas não necessariamente isso garante resposta à CRT.
• QRS largo está relacionado a dissincronia interventricular mas não necessariamente à intraventricular
• 20-30% dos pctes com QRS largo não apresentam dissincronia mecânica ao ecocardiograma
• >30% dos pctes com ICC e QRS normal apresentam dissincronia mecânica

Rouleau F, Merheb M, Geffroy S, et al. Echocardiographic assessmen t of the interventricular delay of activation and correlation to the QRS width in dilated cardiomyopathy. Pacing Clin Electrophysiol 2001;24: 1500–6.


Bleeker GB, Schalij MJ, Molhoek SG, et al. Relationship between QRS duration and left ventricular dyssynchrony in patients with end-stage heart failure. J Cardiovasc Electrophysiol 2004:15:544 –9.

Vamos jogar Ping Pong?

Estenose aórtica grave e Insuficiência Mitral Funcional - by Fábio Soares

Há poucos dias postei uma revisão sobre o tema EAo x IM funcional. Gostaria de compartilhar com vocês este belo exemplo do que vimos na revisão anterior:

Paciente feminina, idosa, portadora de Estenose aórtica grave evoluindo com  choque séptico e edema agudo de pulmão refratário. Em uso de 50ml/h de Noradrenalina 2 x concentrada

Euroscore bastante elevado. Indicado valvotomia percutânea aórtica no intuito de desmamar drogas vasoativas e melhora das trocas gasosas, pelo alívio da pós-carga do VE e possível melhora da IM. Realizada valvotomia com balão número 22.

Desmame rápido e progressivo de aminas vasoativas, até sua suspensão me menos de 24horas. Resolução do edema agudo de pulmão refratário.

Leia revisão sobre o tema:
http://ecobahia-mitoseverdades.blogspot.com/2010/12/estenose-aortica-e-insuficiencia-mitral.html

Massas Intracardíacas - by Gildo Mota

Um belo achado...

Senhoras e senhores, visitando blogs afora, acabei encontando esta pérola aqui. Vale muito a pena passar um bom tempo lendo e conhecendo mais um pouco da Arte e da Medicina.

http://medicineisart.blogspot.com/2010/11/o-que-sherlock-holmes-tem-ver-com.html

Pedi para a proprietária do blog, Dra Renata Calheiros Viana (DF), e esta permitiu a postagem de links do seu site.

Que tal iniciar com uma curiosidade sobre Sherlock Holmes? E será que o Dr. Gregory House é uma versão pós moderna do personagem de sir Arthur Conan Doyle?

Boa leitura.

Abraço a todos

PCA diagnosticado = PCA tratado? by Gildo Oliveira

Dr. Gildo encaminha o seguinte caso:

Paciente feminina, 8 anos de idade, nascido de parto prematuro, assintomática. Comparece ambulatorialmente para realização de ecocardiograma transtorácico. Familiar refere já ter realizado vários exames previamente

Indications for PDA closure:

We recommend PDA closure for patients with a significant left-to-right shunt who are symptomatic, have evidence of left cardiac overload (ie, left atrial or ventricular enlargement), or have mild to moderate pulmonary arterial hypertension (PAH) (Grade 1B).

We recommend PDA closure for patients with a previous episode of endocarditis regardless of the size of PDA in the absence of severe PAH (Grade 1C).

We suggest closure of small but audible PDAs even in the absence of a significant left-to-right shunt, because we believe the long-term benefit of closure (eg, prevention of endocarditis) outweighs the risk of intervention, especially in infants and children (Grade 2C). An alternative approach is to defer PDA closure and routinely follow patients.

The management of silent PDAs (no audible murmur) is controversial. In our institution, the decision for PDA closure is made on an individual basis, primarily based upon physician and patient/family preference.

We suggest observation rather than closure of PDAs in patients with severe PAH and/or right-to-left shunt (Grade 2C). These patients have or are likely to develop Eisenmenger syndrome (PAH, right-to-left shunting, and cyanosis) and may need the shunt to maintain cardiac output.

Treatment — Interventions for ductal closure include pharmacologic therapy, which is used exclusively in premature infants, percutaneous catheter occlusion, and surgical ligation. Once the decision is made for PDA closure, the age and size of the patient, and the availability of experienced clinicians to perform the procedure dictate the choice of intervention.

In premature infants, we recommend inhibitors of prostaglandin synthesis, such as indomethacin and ibuprofen, as initial treatment for PDA closure (Grade 1B).

Term and older infants (below 6 kg in weight) who have symptomatic PDAs, are medically treated (ie, lasix and/or digoxin) until they are large enough to safely undergo percutaneous PDA occlusion. If the patient fails medical therapy or the PDA is not suitable for device closure, surgical ligation is indicated.

In children with indications for PDA closure, we suggest percutaneous PDA closure, which should be performed in centers with experienced pediatric interventional cardiologists (Grade 2B). Surgical ligation is a reasonable alternative option if these services are not available.

In adolescents and adults, we recommend percutaneous PDA closure be performed by experienced pediatric interventional cardiologists (Grade 1B).

In patients who undergo percutaneous PDA closure , the choice of occluders (coil versus device) is dependent upon the ductal morphology and size, and the size of the patient.

Prophylactic antibiotics are only indicated for six months after percutaneous PDA closure.

Fonte: Up To Date 2010

Avaliação de Prótese Tricúspide - by Fábio Soares

Poucos são os trabalhos utilizados para validar medidas objetivas e subjetivas na análise de prótese em pocição tricúspide. Aqui vão algumas:

- Velocidade da onda E (CW) < 1,7m/seg
- Gradiente médio  < 6mmHg
- PHT < 230mseg
- Colapso inspiratório da VCI

Connolly HM, Miller FA Jr., Taylor CL, Naessens JM, Seward JB, Tajik AJ. Doppler hemodynamic profiles of 82 clinically and echocardiographically normal tricuspid valve prostheses. Circulation 1993;88:2722-7.

Kobayashi Y, Nagata S, Ohmori F, Eishi K, Nakano K, Miyatake K. Serial Doppler echocardiographic evaluation of bioprosthetic valves in the tricuspid position. J Am Coll Cardiol 1996;27:1693-7.


Aoyagi S, Nishi Y, Kawara T, Oryoji A, Kosuga K, Ohishi K. Doppler echocardiographic evaluation of St. Jude Medical valves in the tricuspid position. J Heart Valve Dis 1993;2:279-86.

Troca da valva mitral e preservação do aparato subvalvar - by Fábio Soares

"Irrespective of the prosthesis selected, conservation of subvalvular apparatus is essential for preservation of ventricular function."

Horskotte D, Schulte HD, Bircks W et al. The effect of chordal preservation on late outcome after mitral valve replacement: a randomised study. J Heart Valve Dis 1993;2:150-8.

Mas até QUANTO???

 

(Em breve uma revisão sobre o tema)

Estenose Aórtica e Insuficiência Mitral funcional - by Fábio Soares

  Todos já perceberam (e se não, passem a perceber), o grande número de pacientes com estenose aórtica grave que apresenta insuficiência mitral associada (nos mais diversos graus). A sua ocorrência, normalmente é de natureza funcional, ocorrendo na ausência de qualquer lesão valvar intrínseca à valva mitral. As principais causas são pós-carga aumentada, remodelamento ventricular esquerdo e cardiopatia isquêmica associada.

  Vamos aos números e à literatura:

- Em pctes com EAo , a severidade da IM aumenta com o aumento progressivo do gradiente transvalvar aórtico. Quando a Im se torna moderada ou grave contribui para o desenvolvimento dos sintomas.
Brener SJ, Duffy CI, Thomas JD, et al. Progression of aortic stenosis in 394 patients: relation to changes in myocardial and mitral valve dysfunction. J Am Coll Cardiol 1995;25:305–10.

- A presença de IM grave diminui o volume sistólico e consequentemente o gradiente transvalvar aórtico, podendo levar estenose aórtica low flow/low gradient.

- Algum grau de IM é encontrado em pctes submetidos a troca valvar aórtica em torno de 60-90%.

- Na presença de IM menor que grave, e havendo risco cirúrgico aceitável para dupla troca valvar, alguns grupos têm indicado essa terapia mais agressiva, baseado em dados que sugerem que IM moderada e grave não melhoram no PO de TVAo e podem até agravar.
Adams PB, Otto CM. Lack of improvement in coexisting mitral regurgitation after relief of valvular aortic stenosis. Am J Cardiol 1990;66:105–7.
Moazami N, Diodato MD, Moon MR, et al. Does functional mitral regurgitation improve with isolated valve replacement? J Cardiol Surg 2004;19:444–8.
Brasch AV, Khan SS, DeRobertis MA, et al. Change in mitral regurgitation severity after aortic valve replacement for aortic stenosis. Am J Cardiol 2000;85:1271–4.

- Outros grupos, advogam uma conduta mais conservadora em pctes com IM funcional, principalmente naqueles com IM menor que grave.
Harris KM, Malenka DJ, Haney MF, et al. Improvement in mitral regurgitation after aortic valve replacement. Am J Cardiol 1997;80:741–5.
Christenson JT, Jordan B, Bloch A, et al. Should a regurgitant mitral valve be replaced with a stenotic aortic valve? Tex Heart Inst J 2000;27:350–5.
Absil B, Dagenais F, Mathieu P, et al. Does moderate mitral regurgitation impact early mid-term clinical outcome in patients undergoing isolated aortic valve replacement for aortic stenosis? Eur J Cardiothorac Surg 2003;24:217–22.

- A decisão quanto a cirurgia de ambas as valvas no caso de IM menor que grave será influenciada pela expectativa da melhora espontânea no pós-operatório de TVAo; pelo risco cirúrgico muito alto de uma troca dupla; e pelo risco aumentado de uma futura cirurgia para correção da Im que permaneça ou se torne grave.

- Quanto maior a gravidade da IM maior a probabilidade de melhora no pós-operatório deTVAo
Unger P, Plein D, Van Camp G, et al. Effects of valve replacement for aortic stenosis on mitral regurgitation. Am J Cardiol 2008;102:1378–82
Waisbren EC, Stevens LM, Avery EG, et al. Changes in mitral regurgitation after replacement of the stenotic aortic valve. Ann Thorac Surg 2008;86:56–62.

- O seguinte fluxograma foi sugerido em artigo de revisão publicado este ano no Heart 2010