Estenose Aórtica e Insuficiência Mitral funcional - by Fábio Soares

  Todos já perceberam (e se não, passem a perceber), o grande número de pacientes com estenose aórtica grave que apresenta insuficiência mitral associada (nos mais diversos graus). A sua ocorrência, normalmente é de natureza funcional, ocorrendo na ausência de qualquer lesão valvar intrínseca à valva mitral. As principais causas são pós-carga aumentada, remodelamento ventricular esquerdo e cardiopatia isquêmica associada.

  Vamos aos números e à literatura:

- Em pctes com EAo , a severidade da IM aumenta com o aumento progressivo do gradiente transvalvar aórtico. Quando a Im se torna moderada ou grave contribui para o desenvolvimento dos sintomas.
Brener SJ, Duffy CI, Thomas JD, et al. Progression of aortic stenosis in 394 patients: relation to changes in myocardial and mitral valve dysfunction. J Am Coll Cardiol 1995;25:305–10.

- A presença de IM grave diminui o volume sistólico e consequentemente o gradiente transvalvar aórtico, podendo levar estenose aórtica low flow/low gradient.

- Algum grau de IM é encontrado em pctes submetidos a troca valvar aórtica em torno de 60-90%.

- Na presença de IM menor que grave, e havendo risco cirúrgico aceitável para dupla troca valvar, alguns grupos têm indicado essa terapia mais agressiva, baseado em dados que sugerem que IM moderada e grave não melhoram no PO de TVAo e podem até agravar.
Adams PB, Otto CM. Lack of improvement in coexisting mitral regurgitation after relief of valvular aortic stenosis. Am J Cardiol 1990;66:105–7.
Moazami N, Diodato MD, Moon MR, et al. Does functional mitral regurgitation improve with isolated valve replacement? J Cardiol Surg 2004;19:444–8.
Brasch AV, Khan SS, DeRobertis MA, et al. Change in mitral regurgitation severity after aortic valve replacement for aortic stenosis. Am J Cardiol 2000;85:1271–4.

- Outros grupos, advogam uma conduta mais conservadora em pctes com IM funcional, principalmente naqueles com IM menor que grave.
Harris KM, Malenka DJ, Haney MF, et al. Improvement in mitral regurgitation after aortic valve replacement. Am J Cardiol 1997;80:741–5.
Christenson JT, Jordan B, Bloch A, et al. Should a regurgitant mitral valve be replaced with a stenotic aortic valve? Tex Heart Inst J 2000;27:350–5.
Absil B, Dagenais F, Mathieu P, et al. Does moderate mitral regurgitation impact early mid-term clinical outcome in patients undergoing isolated aortic valve replacement for aortic stenosis? Eur J Cardiothorac Surg 2003;24:217–22.

- A decisão quanto a cirurgia de ambas as valvas no caso de IM menor que grave será influenciada pela expectativa da melhora espontânea no pós-operatório de TVAo; pelo risco cirúrgico muito alto de uma troca dupla; e pelo risco aumentado de uma futura cirurgia para correção da Im que permaneça ou se torne grave.

- Quanto maior a gravidade da IM maior a probabilidade de melhora no pós-operatório deTVAo
Unger P, Plein D, Van Camp G, et al. Effects of valve replacement for aortic stenosis on mitral regurgitation. Am J Cardiol 2008;102:1378–82
Waisbren EC, Stevens LM, Avery EG, et al. Changes in mitral regurgitation after replacement of the stenotic aortic valve. Ann Thorac Surg 2008;86:56–62.

- O seguinte fluxograma foi sugerido em artigo de revisão publicado este ano no Heart 2010