Angioplastia x Endarterectomia de carótidas - É o fim da polêmica?- by Fábio Soares

Fim da polêmica. Será?

Carotid artery stenting vs carotid endarterectomy. Meta-analysis and diversity-adjusted trial sequential analysis of randomized trials.

Bangalore S, Kumar S, Wetterslev J, et al. Arch Neurol 2010

- Esta recente metanálise publicada no Archives of Neurology, utilizou 13 trials, e comparou 7477 pacientes portadores de estenose carotídea (sintomáticos e assintomáticos), que foram randomizados para Angioplastia ou Endarterectomia.

- Dentre os mais recentes triasl estão: Carotid Revascularization Endarterectomy vs Stenting Trial (CREST); Endarterectomy vs Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis (EVA-3S);  International Carotid Stenting Study (ICSS); Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy (SAPPHIRE) e Stent-Protected Angioplasty vs Carotid Endarterectomy (SPACE).

- Comparado com a endarterectomia, a angioplastia de carótidas foi associada com um aumento no endpoint combinado de morte periprocedimento, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral;   morte periprocedimento ou acidente vascular cerebral, e qualquer AVC periprocedimento, mas foi associada com uma redução da incidência de IAM periprocedimento e lesões de nervos cranianos.

- Segundo os autores, esta metanálise revela forte evidência de um aumento do risco relativo de 20% do risco de morte ou AVC periprocedimento ou qualquer tipo de AVC, e uma redução de 15% no risco de IAM com Angioplastia em comparação com Endarterectomia.

- Angioplastia, quando comparada a Endartecetomia, também foi associada com risco aumentado dos endpoints isolados e combinados a médio e longo prazo.

Ainda falando de Insuficiência Mitral Funcional - by Fábio Soares

A Simplified Echocardiographic Measurements of Direct Effects of Restrictive Annuloplasty on Mitral Valve Geometry

Yasuhiro Shudo, M.D.,∗ Hajime Matsue, M.D., Ph.D.,† Koichi Toda, M.D., Ph.D.,∗ Hiroki Hata, M.D., Ph.D.,∗Shinichi Fujita, R.M.S.,∗ Kazuhiro Taniguchi, M.D., Ph.D.,∗ and Yoshiki Sawa, M.D., Ph.D.†

Echocardiographic imaging and evaluation of mitral valve geometrical parameters. Ad = the whole length of the anterior leaflet during the diastolic phase, Ac = the length of the noncoaptation free portion of the anterior leaflet in the long-axis view at end-systole, Th = tenting height; SLd = septal lateral diameter; TA = tenting area.

Objective: The purpose of this study was to evaluate the direct effects of restrictive mitral annuloplasty on mitral valve geometry. Methods: We studied 23 patients (mean age: 63 ± 5 years) with functional mitral regurgitation (moderate to severe) and advanced cardiomyopathy (ejection fraction: 25 ± 8%) with ischemic (n = 15) or nonischemic (n = 8) conditions, who underwent restrictive annuloplasty. We determined annular septal-lateral diameter, tenting height, tenting area, vertical length of coaptation of the mitral leaflets (coaptation length), and ratio of coaptation length to septal-lateral diameter (coaptation length index) at end-systole, before and after surgery, using transthoracic echocardiography.

Results: Annular septal-lateral diameter, tenting height, and tenting area were significantly decreased (34 ± 7 to 20 ± 5 mm, P < 0.05; 9 ± 4 to 5 ± 2 mm, P < 0.05; 210 ± 120 to 80 ± 50 mm2, P < 0.05, respectively), whereas coaptation length and coaptation length index were significantly increased (3.4 ± 1.3 to 6.5 ± 2.9 mm, P < 0.05; 0.11 ± 0.06 to 0.33 ± 0.15, P < 0.05, respectively). Spearman’s rank correlation analysis revealed that these five variables had a statistically significant correlation with the degree of mitral regurgitation. Furthermore, stepwise regression analysis showed that coaptation length index, in contrast to coaptation length, was the most important correlate with the degree of mitral regurgitation.

Conclusion: Our simplified parameters were useful for quantitative and geometrical descriptions of mitral valve geometry, and may also provide important information for developing a surgical strategy for functional mitral regurgitation. (Echocardiography 2010;27:931-936)

Plastia Mitral - by Fábio Soares

Preditores de sucesso para reparo cirúrgico da Valva Mitral

- Em casos de IM primária (orgânica), alguns critérios sugerem elevadas chances de falha de Valvoplastia cirúrgica:
  a. Presença de um grande jato regurgitante central,
  b. Dilatação anular grave (>50 mm),
  c. Comprometimento de ≥ 3 scalops, principalmente se a cúspide anterior está a envolvida
  d. Calcificação valvar extensa

Omran AS, Woo A, David TE, Feindel CM, Rakowski H, Siu SC. Intraoperative transesophageal echocardiography accurately predicts mitral valve anatomy and uitability for repair. J Am Soc Echocardiogr 2002;15:950–7.



- Em casos de IM  isquêmica funcionalde grau grave, com o ETE evidenciando diâmetro do anel mitral ≥ 37 mm, uma área de tenda (tenting area) ≥ 1,6 cm2, existe 50% de chance de retorno da insuficiência valvar no acompanhamento. 

Kongsaerepong V, Shiota M, Gillinov AM, Song JM, Fukuda S, McCarthy PM et al. Echocardiographic predictors of successful versus unsuccessful mitral valve repair in ischemic mitral regurgitation. Am J Cardiol 2006;98:504–8.


- Características desfavoráveis ao Eco TT para reparo valvar cirúrgico em casos de IM funcional grave

Lancellotti P, Marwick T, Pierard LA. How to manage ischaemic mitral regurgitation.
Heart 2008;94:1497–502.
 

Insuficiência Mitral Funcional - by Fábio Soares

- Anatomicamente o aparato valvar mitral é complexo:
1. Cúspides anterior e posterior
2. Cordas tendíneas primárias, secundárias e terciárias
3. Músculos Papilares ântero-lateral e póstero-medial
4. Ânulo mitral
5. Miocárdio ventricular adjacente ao músculo papilar
6. Endocárdio do átrio esquerdo do qual se extende a cúspide posterior

- A prevalência é bastante controversa, mas cerca de 40% dos pacientes por ICC por cardiomiopatia dilatada desenvolverão IM funcional.
- O grau de IM pode ( e deve) ser dado pelo cálculo do orifício regurgitante efetivo (ERO) e pelo volume regurgitante. Mudanças da pré carga e contratilidade podem afetar o ERO. Diminuição da pré-carga e administração de inotrópicos podem diminuir o ERO; já exercício físico frequentemente resulta em aumento do ERO.
- Na presença de IM funcional, não existe a fase isométroca da sístole ventricular, sendo que quase 50% do volume regurgitante para o AE ocorre antes da abertura da valva aórtica.
- Disfunção ventricular esquerda está associada ao aumento do volume sistólico final do VE, mas é frequentemente mascarado pelo aumento do volume ejetado, e consequentemente FE aparentemente preservada.

Caso da semana 2 - by Lúcia Duartte

Pcte masc, 21 dias de nascido, com hipoatividade e choque circulaório

Coarctação da aorta + Persistência do Canal Arterial

Caso da semana... - by Fábio Soares

Paciente feminina, 84 anos, portadora de demência senil, hipertensa, sem uso regular de medicação, comparece ao consultório para realização de Ecocardiograma transtorácico solicitado por Oftalmologista como parte da avaliação perioperatória de cirurgia de catarata. Portadora de deformidade torácica (escoliose acentuada), não tolerando decúbito lateral e pouco colaborativa (pense o quão fácil foi...)

Plano paraesternal

Aorta torácica descendente (região axilar anterior)

Aorta abdominal

Aorta abdominal

Obs: Não foi possível aquisição das imagens em janela supraesternal.

Sinal de McConnell - by Fábio Soares

Paciente feminina, 76 anos, HAS, DM, DLP, obesa, em tratamento ambulatorial de trombose venosa profunda (poplítea esquerda), admitida na unidade de emergência com quadro de dispnéia progressiva e dor torácica ventilatório dependente. Como antecedentes médicos apresenta 4 episódios de AVE isquêmico, sendo o último há 5 meses. Solicitado Ecocardiograma que revelou dilatação moderada de câmaras direitas, hipocinesia da parede livre do VD, com contratilidade apical preservada. Insuficiência tricúspide de grau moderado. Gradiente VD/AD 48mmHg.

(qualidade ruim da imagem, tendo em vista a dificuldade de realização do mesmo)

Você sabia?

- 30 a 40% dos pacientes com embolia pulmonar aguda apresentaram algum tipo de anormalidade ao ecocardiograma.

   -Echocardiographic evaluation of pulmonary embolism and its response to therapeutic interventions. Chest. 1992,101:151S–162S.

   -Kucher N, Rossi E, De Rosa M, et al. Prognostic role of echocardiography among patients with acute pulmonary embolism and a systolic arterial pressure of 90 mm Hg or higher. Arch Intern Med. 2005;165:1777–1781.
   -Gibson NS, Sohne M, Buller HR. Prognostic value of echocardiography and spiral computed tomography in patients with pulmonary embolism. Curr Opin Pulm Med. 2005;11:380 –384

- Devido a interdependência ventricular (banda muscular única), sobrecarga aguda de pressão do VD pode determinar disfunção do VE.
   -Goldhaber SZ. Echocardiography in the management of pulmonary embolism. Ann Intern Med. 2002;136:691–700.
- Tendo como referência a CIntilografia Pulmonar (ventilação/perfusão), defeitos de perfusão > 30% determinam hipocinesia do VD em aproximadamente 92% dos casos
   - Ribeiro A, Juhlin-Dannfelt A, Brodin LA, et al. Pulmonary embolism: relation between the degree of right ventricle overload and the extent of perfusion defects. Am Heart J. 1998;135:868–874.

- “McConnell sign” é útil para diferenciar pacientes com TEP agudo daqueles com HP secundária a qualquer outra causa com sensibilidade 77%, especificidade 94%, VPP 71% e VPN 94%.
   - McConnell MV, Solomon SD, Rayan ME, et al. Regional right ventricular dysfunction detected by echocardiography in acute pulmonary embolism. Am J Cardiol. 1996;78:469–473.

- Sinal de McConnell corresponde a preservação da contratilidade do ápice do VD com hipocinesia da porção média da parede livre do VD. Existem 3 mecanismos propostos para explicar sua patogênese
   1. Ápice do VE hiperdinâmico e hipercontrátil, levando a "tethering" (repuxamento) do ápice do VD
   2.Aumento súbito da pós-carga do VD resultaria em uma conformação mais esférica do ventrículo distribuindo a pressão predominantemente nas porções médias do VD, poupando o ápice.
   3. Isquemia segmentar da parede livre do VD

PISA e Insuficiência Mitral Excêntrica - by Fábio Soares

O método de PISA para avaliação da insuficiência mitral é trabalhoso, apresenta certo grau de variação intra e interobservador, tornando-o pouco popular no nosso meio.

Apesar de muitas críticas e justificativas contra esta análise, o Consenso Europeu coloca o PISA como medida obrigatória na avaliação da insuficiência mitral. 

E para a insuficiência mitral excêntrica, será que teria alguma valia?

When feasible, the PISA method is highly recommended to quantitate the severity of MR. It can be used in both central and eccentric jets. An EROA  ≥40 mm2 or a R Vol ≥ 60 mL indicates severe organic MR. In functional ischaemic MR, an EROA ≥ 20 mm2 or a RVol ≥ 30 mL identifies a subset of patients at increased risk of cardiovascular events."

"

European Journal of Echocardiography (2010) 11, 307–332

Você sabia?

- O raio do PISA é o mais freqüentemente constante em pacientes com IM reumática. Nos casos de prolapso da VM, o raio de PISA aumenta progressivamente durante a segunda metade da sístole. Na presença de IM funcional, há uma variação dinâmica da área do orifício regurgitante, com picos no início e final da sístole e um decréscimo na médio-sístole.

et al. Mechanism of mitral regurgitation in inferior wall acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2002;90:306–9.

Schwammenthal E, Popescu AC, Popescu BA, Freimark D, Hod H, Eldar M

Espaço para as carótidas... - by Fábio Soares

Looping

Kinking

Ilustração:

        1. Normal      2. Tortuosidade         3. Kinking         4. Looping

- Looping e Kinking da artéria carótida interna não é incomum. Embora a incidência destes tenha sidi estimada etre 10% e16% na população em geral, o significado clínico continua controverso.

- Kinking pode estar associado com aterosclerose, estenoses, vasculite, dilatação atrófica, perda de elasticidade, ou dissecção no contexto da displasia fibromuscular, aumentando a sua incidência conforme a faixa etária. No caso do Looping, permanece incerto se esta alteração é congênita ou adquirida.

- Tendo em vista a alteração dinâmica de fluidos na presença de alterações do trajeto da ACI,  não é surpreendente que o Kinking seja mais freqüentemente associado a doença cerebrovascular que o Looping.