Toda regra tem exceção - by Moisés Moreira

- A presença de shunt pulmonar tem sido frequentemente pesquisada através de salina aerada em pacientes hepatopatas. Observamos um caso onde ocorreu associação de shunt pulmonar com presença de forame oval patente.  Tratava-se de paciente masculino, hepatopata grave, internado no Hospital e encaminhado a UTI em grave estado geral, sendo solicitado ecocardiografia transesofágica para avaliação de shunt pulmonar.

Devido a intensa discrasia sanguínea pela doença de base foi optado pela realização de ecocardiografia transtorácica apenas(satisfatória para o motivo solicitado), não sendo realizado o ecocardiograma transesofágico. Realizamos a infusão de salina aerada e observamos a passagem de bolhas já no 2° batimento claramente proveniente de veia pulmonar superior direita e com presença de forame oval evidenciada por discretas bolhas passando por tal estrutura e evidenciado com color Doppler em corte subcostal.

A presença de forame oval patente é um achado comum na população geral, com incidência de 25% porém não tem sido descrito a sua associação com a presença de shunt pulmonar e especialmente a clássica distinção entre ambas entidades através da regra dos 3 a 5 batimentos tem sido questionada como observamos neste caso e dados de literatura

 

Apesar de não ter sido realizado ecocardiograma transesofágico para uma perfeita avaliação de septo e melhor visualização de estruturas cardíacas, a boa janela acústica transtorácica permitiu o estabelecimento do diagnóstico do paciente, sem a necessidade de um procedimento mais agressivo e que pudesse antecipar o desfecho clínico do paciente(que foi a óbito na UTI com grave hipoxemia e choque).

Surge o questionamento sobre a validade da regra dos 3 a 5 batimentos na avaliação de shunts trazendo a importância da visualização das estruturas por onde tais bolhas estejam passando na avaliação da distinção do shunt intra ou extra cardíaco.

"Patent foramen ovale (PFO) is thought to be associated with cryptogenic stroke and migraine headache. Saline contrast echocardiography (SCE) is the gold standard for identifying the presence of right-to-left shunt, whether from PFO or pulmonary arteriovenous malformation (PAVM). The timing of left heart contrast entry during SCE is used to distinguish a PFO from a PAVM, a method that is not as specific as previously thought. In this report, we describe a patient with a SCE demonstrating the early appearance of left heart bubbles during good effort Valsalva injections that is ultimately proven to be due to a PAVM. The case illustrates the limited specificity of left heart contrast timing during SCE as the sole criteria for differentiating intracardiac and extracardiac shunts."

 (ECHOCARDIOGRAPHY, Volume 25, November 2008)

... A common viewpoint is that bubbles must appear in the LA within 3–5 cardiac cycles of their appearance in the RA to diagnose a PFO and that bubbles appearing in the LA beyond five cycles suggest transpulmonary shunting. There is little published data to support this. Also, this view is flawed for two reasons. Indeed, bubbles may not cross a PFO until after 3–5 cycles. This delay can be explained by a hypodynamic circulation, by dilated, fibrillating atria, or a delay in atrial shunting. Furthermore, bubblestraversing a sizeable pulmonary shuntmay get to the left atrium within the 3–5 cycles and create a false positive interpretation...