Septo Interventricular Fino - by Fábio Soares

Paciente feminina, HAS, ex-tabagista, passado de depressão menor, admitida com dor torácica atípica. Já havia realizado CATE anteriormente (há 2 meses), devido a episódios repetitivos de internamento por dor precordial atípica.
ECG: alteração difusa da repolarização
MNM: normais
Ecocardiograma: hipertrofia concêntrica discreta do ventrículo esquerdo, função sistólica global do  VE preservada. Chama a atenção porção basal da parede ântero-septal com espessura bastante diminuída e não contrátil.

Há algum tempo atrás encaminhei um e-mail para o grupo Ecobahia, de um caso descrito no Circulation de um SIV ultra-fino, associado a BAVT e ausência de ramo septal da DA ao CATE.

Aqui está o link do caso do Circulation: (March, 11, 2010)

http://xa.yimg.com/kq/groups/23508167/1459785586/name/BAVT%20e%20SIV%20ultrafino%21.pdf

Qual o diagnóstico? - by Fábio Soares

Pcte feminina, 12 anos, portadora de Leucemia Linfóide Aguda, afebril, sem cateter venoso central, em acompanhamento após quimioterapia.

Continuação - Toda regra tem sua exceção

Vídeo do caso anterior...

Toda regra tem exceção - by Moisés Moreira

- A presença de shunt pulmonar tem sido frequentemente pesquisada através de salina aerada em pacientes hepatopatas. Observamos um caso onde ocorreu associação de shunt pulmonar com presença de forame oval patente.  Tratava-se de paciente masculino, hepatopata grave, internado no Hospital e encaminhado a UTI em grave estado geral, sendo solicitado ecocardiografia transesofágica para avaliação de shunt pulmonar.

Devido a intensa discrasia sanguínea pela doença de base foi optado pela realização de ecocardiografia transtorácica apenas(satisfatória para o motivo solicitado), não sendo realizado o ecocardiograma transesofágico. Realizamos a infusão de salina aerada e observamos a passagem de bolhas já no 2° batimento claramente proveniente de veia pulmonar superior direita e com presença de forame oval evidenciada por discretas bolhas passando por tal estrutura e evidenciado com color Doppler em corte subcostal.

A presença de forame oval patente é um achado comum na população geral, com incidência de 25% porém não tem sido descrito a sua associação com a presença de shunt pulmonar e especialmente a clássica distinção entre ambas entidades através da regra dos 3 a 5 batimentos tem sido questionada como observamos neste caso e dados de literatura

 

Apesar de não ter sido realizado ecocardiograma transesofágico para uma perfeita avaliação de septo e melhor visualização de estruturas cardíacas, a boa janela acústica transtorácica permitiu o estabelecimento do diagnóstico do paciente, sem a necessidade de um procedimento mais agressivo e que pudesse antecipar o desfecho clínico do paciente(que foi a óbito na UTI com grave hipoxemia e choque).

Surge o questionamento sobre a validade da regra dos 3 a 5 batimentos na avaliação de shunts trazendo a importância da visualização das estruturas por onde tais bolhas estejam passando na avaliação da distinção do shunt intra ou extra cardíaco.

"Patent foramen ovale (PFO) is thought to be associated with cryptogenic stroke and migraine headache. Saline contrast echocardiography (SCE) is the gold standard for identifying the presence of right-to-left shunt, whether from PFO or pulmonary arteriovenous malformation (PAVM). The timing of left heart contrast entry during SCE is used to distinguish a PFO from a PAVM, a method that is not as specific as previously thought. In this report, we describe a patient with a SCE demonstrating the early appearance of left heart bubbles during good effort Valsalva injections that is ultimately proven to be due to a PAVM. The case illustrates the limited specificity of left heart contrast timing during SCE as the sole criteria for differentiating intracardiac and extracardiac shunts."

 (ECHOCARDIOGRAPHY, Volume 25, November 2008)

... A common viewpoint is that bubbles must appear in the LA within 3–5 cardiac cycles of their appearance in the RA to diagnose a PFO and that bubbles appearing in the LA beyond five cycles suggest transpulmonary shunting. There is little published data to support this. Also, this view is flawed for two reasons. Indeed, bubbles may not cross a PFO until after 3–5 cycles. This delay can be explained by a hypodynamic circulation, by dilated, fibrillating atria, or a delay in atrial shunting. Furthermore, bubblestraversing a sizeable pulmonary shuntmay get to the left atrium within the 3–5 cycles and create a false positive interpretation...

Hipertensão Pulmonar Esquistossomótica - Saiba mais... - by Fábio Soares

Paciente feminina, 56 anos, portadora de Esquistossomose hepato-esplênica, sem acompanhamento médico regular, admitida na unidade de emergência com quadro de anasarca e dispnéia progressiva aos esforços.

ACV: Ritmo cardíaco irregular em 3 tempos à custa de B3,  P2 hiperfonética; sopro sistólico 3/6 em REE

ECG: sobrecarga de câmaras direitas

- A esquistossomose ocupa lugar de destaque entre as causas de HP no Brasil, onde se estima que existam 8 a 10 milhões de indivíduos parasitados.

- A prevalência de cor-pulmonale varia de 1% a 5% de todos os casos infectados e é ainda maior entre os pacientes com a forma hepato-esplênica. Em um estudo anatomopatológico, a prevalência da forma hepato-esplênica associada à HP chegou a 7,7%

    Gonçalves E, Fonseca A, Pittella J. Frequency of schistossomiasis mansoni, of its clinicopathological forms and of the ectopic locations of the parasite in autopsies in Belo Horizonte, Brazil. J Trop Med and Hyg. 1995;98:289-95.

   Barbosa MM, Lamounier JA, Lambertucci J. Cardiopul-monary involvement in schistosomiasis. Arq Bras Cardiol. 1995;65(4):343-8.

- A fisiopatologia da hipertensão pulmonar associada à esquistossomose ainda gera dúvidas. Com o fluxo portal, os ovos de Schistosoma podem se implantar nas vênulas hepáticas, levando a formação de granulomas e fibrose periportal com hipertensão portal subseqüentes. Na presença de hipertensão portal, derivações porto-cava tornm-se patentes, e os ovos fluem para os capilares pulmonares, onde se alojam.

- Trabalho clássico de Shaw e Ghareeb  enfatizou o papel mecânico dos óvulos na obstrução vascular.

- No entanto, mais tarde estudos forneceram evidências de que a obstrução mecânica não era o único fator relacionado ao desenvolvimento de HP, sugerindo que a inflamação e um desequilíbrio de substâncias envolvidos no controle do tônus vascular têm um papel importante na gênese da a vasculopatia.

Recomendo:

Classificação e avaliação diagnóstica da hipertensão pulmonar

Jornal Brasileiro de Pneumologia  2005 - Vol. 31 - Supl. 2

Pulmonary Hypertension in Schistosomiasis; Lapa et al Circulation March 24, 2009

Cardiomiopatia não compactada - by Fábio Soares

Caso Clínico: Paciente masculino, 74 anos, HAS, apresentou quadro de IAM com supra ST inferior. Encaminhado ao CATE que evidenciou imagem compatível com trombo. Realizado tromboaspiração, sem haver lesão aterosclerótica associada. Demais coronárias com irregularidades parietais.

Embolia para coronária? Permaneceu em uso de anticoagulante apenas.

- A Cardiomiopatia não compactada isolada ocorre devido a parada intrauterina da compactação das fibras miocárdicas.

- Caracterizado pela presença de trabeculações em região de miocárdio hipertrofiado. Por definição, a CMNC isolada ocorre na ausência de outra cardiopatia estrutural.

- São descritas as formas familiares e esporádicas. Prevalência gira em torno de 1:7000.

 
 

-Critérios diagnósticos ao Ecocardiograma incluem ma relação > 2 entre o miocárdio não compactado e o compactado (na telessístole). As trabeculações estão tipicamente localizadas no ápice do VE, paredes látero-apical e inferior.

lJenni R, Oechslin EN, van der Loo B. Isolated ventricular non-compaction of the myocardium in adults. Heart 2007;93:11-5.

- Formação de trombos pode ocorrer devido a rede trabecular.

- Em cardiopatia hipertensiva e nos casos de estenose aórtica, pode ocorrer certo tipo de hipertrabeculação induzido pelo aumento da pós-carga. Porém, nestes casos não se observa relação > 2 entre as lâminas endocárdicas, além de não haver alteração da contratilidade na região de interesse.

Recomendo
Eidem BW. Noninvasive evaluation of left ventricular noncompaction: what’s new in 2009? Pediatr Cardiol 2009;30:682-9.

Trombos e Eletrodos de Marcapasso - by Fábio Soares

Paciente feminina, 40 anos, portadora de marcapasso artificial defintivo há 1 semana. Realiza ecocardiograma transtorácico durante internamento hospitalar. Encontra-se em ritmo sinusal e não apresenta disfunção sistólica dos ventrículos direito e esquerdo. Não apresenta febre, leucocitose ou qualquer sinal de infecção.

Conforme a literatura:

Transesophageal echocardiography in the diagnosis of thrombosis associated with permanent transvenous pacemaker electrodes. Pacing Clin Electrophysiol. 2006; 29(11):1245-50

TEE is an excellent method to visualize electrodes within the RA and proximal SVC. Electrode-associated RA thrombi appear to be relatively common after PM implantation, and they may remain undetectable by venography or TTE. Although these thrombi are mostly asymptomatic, they can give rise to pulmonary embolism and should also be kept in mind in the differential diagnosis of endocarditis. TEE is the method of choice for the diagnosis of these lesions.

Intra-atrial thrombosis and pulmonary embolism complicating pacemaker leads for cardiac resynchronization therapy. J Interv Card Electrophysiol. 2003; 9(1):25-7

This report suggests that long-term oral anticoagulation should be considered in patients with depressed left ventricular function undergoing cardiac resynchronization therapy in order to prevent this potentially serious complication.

Amiloidose Cardíaca - by Manami Okada

A despeito do uso da Cintilografia Miocárdica com Pirofosfato para pesquisa de doenças de depósito, Dra Manami Okada encaminhou o artigo:

Amilóidose Cardíaca. Uma Doença de Muitas Faces e Diferentes Prognósticos
Antonio Carlos Pereira Barretto, Dalton Precoma, João Batista Serro-Azul, Mauricio Wajngarten, Humberto Pierri, Ligia Pivotto, Amit Nussbacher, Otavio Celso Eluf Gebara, Giovanni Bellotti.
Arq. Bras. Cardiol. vol.69 n.2 São Paulo Aug. 1997

Trecho do artigo:
" (... )Outro método que auxilia no diagnóstico da doença é a cintilografia miocárdica com pirofosfato de tecnécio 99 . Os casos de amilóidose apresentam captação miocárdica proporcional à intensidade do depósito de substância amilóide. Não é alteração patognomônica, mas a presença de captação em portadores de insuficiência cardíaca, sem grande disfunção sistólica, é dado propedêutico que auxilia a caracterizar a doença. Conforme a literatura, o método raramente apresenta resultado falso negativo. A positividade do exame é, em geral, encontrado na forma extensa da doença. ( ... )"

Amiloidose Cardíaca - by Wilker Brito

Belo e bem documentado caso encaminhado por Dr. Wilker Brito da Fundação Baiana de Cardiologia.

Pcte masc, 69 anos, portador de HAS, IRC não dialítica, admitido na unidade de emergência com dispnéia progressiva aos esforços iniciada há 6 meses e com piora há 5 dias.
Realiou Ecocardiograma (abaixo): IM moderada, IT grave, hipertrofia excêntrica grave no VE, disfunção diastólica do tipo fisiologiacamente restritiva, FE Simpson 32%. Aumento da ecogenicidade septal com granulações finas sugerindo doença infiltrativa miocárdica

Realizou cintilografia miocárdica com PIROFOSFATO para pesquisa de necrose que mostrou captação difusa de pirofosfato em VE, sugestivo de doença de depósito miocárdico, mais especificamente de amiloidose.

Recomendamos:

Infiltrative Cardiovascular Diseases Cardiomyopathies That Look Alike

James B. Seward, MD,* Grace Casaclang-Verzosa, MD†
Rochester, Minnesota
Journal of the American College of Cardiology Vol. 55, No. 17, 2010

Síndrome Hepatopulmonar - Vc sabia? by Fábio Soares

- O diagnóstico da Síndrome Hepatopulmonar (SHP) requer a presença da tríade de doença hepática avançada; vasodilatação difusa do leito intrapulmonar e hipoxemia, resultante de troca gasosa anormal (hematose).

- Prevalência de SHP varia de 4-29% em pacientes com doença hepática em estágio final. Taxa de mortalidade de 41% em 2 anos. Transplante hepático é a única terapia para SHP e resulta em melhora da hematose e normalização da oximetria em 85% dos casos.

- Hipoxemia grave permanece como contraindicação ao  transplante hepático devido a alta taxa de mortalidade e risco de hipertensão pulmonar no pós-operatório, hemorragia intracraniana e VM prolongada.

- Com o paciente em pé, ocorre a redistribuição gravitacional do fluxo sangüíneo pulmonar para as zonas pulmonares inferiores. A dilatação da microvasculatura pulmonar na SHP afeta preferencialmente estas zonas, havendo aumento do shunt E-D com consequente desproporção da ventilação. Esta é a justificativa para o quadro de Platpnéia Ortodeoxia

- Ecocardiograma é o exame de screening mais comumente utilizado, uma vez que apresenta maior sensibilidade quando comparada com a cintilografia com macroagregados de albumina. Após 3 batimentos, se o contraste aparece nas câmaras esquerdas, sugere a presença de shunt E-D. Sua graduação varia na literatura, sendo esta a mais utilizada (pelo menos a que mais encontrei):
   Grau 1, passagem de pequena quantidade de microbolhas para o ventrículo esquerdo (<5)
   Grau 2, passagem moderada de microbolhas para o VE (5-20)
   Grau 3, passagem de grande número de microbolhas, mas sem delinear o endocárdio do VE (>20)
   Grau 4, passagem de grande número de bolhas com nítido delineamento do endocárdio do VE.

Caso Clínico - by Fábio Soares

Paciente feminina, 38 anos, proveniente da zona rural, referindo dispnéia progressiva aos esforços. Cianose central e baqueteamento digital desde a infância. NUNCA havia ido a uma consulta médica. Ao exame físico cardiovascular:
Pulso fino e regular
Cianose labial e de extremidades
Ictus visiível e palpável no 7 EICE, impulsão paraesternal, RCR em 3 tempos à custa de B3. Sopro sistólico 4/6 em foco tricúspide e 3/6 em FMcom irradiação para axila. B2 hiperfonética.

Doença Degenerativa da Valva Mitral - by Fábio Soares

- Doença degenerativa da valva mitral é comum, e acomete cerca de 2% da população (dados europeus e americanos). O achado mais comum nestes casos é o Prolapso da Valva Mitral,o qual pode ser decorrente do alongamento ou ruptura das cordas, determinando insuficiência mitral devido a má coaptação durante a sístole ventricular.

- Deficiência fibroelástica: condição descrita por Carpentier, associada com a deficiência de fibrilina, levando a ruptura de uma ou mais cordas afiladas ou alongadas, usualmente envolvendo o "scallop" médio da cúspide posterior (P2). A dica para o diagnóstico de deficiência fibroelástica é a condição dos segmentos adjacentes, os quais costumam ser normais ou ainda finos (visto a céu aberto, são translúcidos). Achados ao Ecocardiograma incluem prolapso isolado de um segmento da valva devido a ruptura de corda, levando a regugitação mitral holossistólica. Os pacientes costumam ter mais de 60 anos.

Doença de Barlow: ao contrário da deficiência fibroelástica, ela é caracterizada por excesso difuso de tecido. O tamanho da valva é maior, e múltiplos segmentos são afetados com aspecto algodonoso (degeneração mixomatosa). Alongamento das cordas e ruptura de outras são a regra, ao contrário da ruptura isolada. Pode-se notar dilatação anular grave, vários graus de calcificação do anel, fibrose subvalvar e calcificação dos músculos papilares (principalmente o anterior). Estes pacientes costumam ser mais jovens (<60 anos) e têm uma longa história de sopro. Achados ecocardiográficos incluem refluxo mitral médio-sistólico, frequentemente jatos múltiplos e complexos; prolapso de uma ou de ambas as cúspides.

Índice de Separação das cúspides da valva mitral (MLS index) - Você sabia? - by Fábio Soares

- A utilização da distância máxima entre as cúspides da vava mitral, medida ao 2D no eixo paraesternal e apical, pode estimar a gravidade da estenose mitral. Essa premissa, que parece óbvia, foi proposta inicialmente por Fisher et. al em 1979. Este estudo mostrou uma boa correlação entre a distância diastólica dos cúspides e a área valvar mitral obtida invasivamente pela equação de Gorlin

Fisher ML, Parisi AF, Plotnick GD, DeFelice CE, Carliner NH, Fortuin NJ. Assessment of severity of mitral stenosis by echocardiographic leaflet separation. Arch Intern Med 1979;

- Em 2006, esse conceito ganhou novo interesse. Seow wr al, mostrou excelente correlação entre planimetria e o índice MLS (mitral leaflet separation) em 88 pacientes com EM reumática. Pacientes pós valvotomia percutânea não havima sido inclusos no trabalho.

Seow SC, Koh LP, Yeo TC. Hemodynamic significance of mitral stenosis: use of a simple, novel index by 2-dimensional echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2006;19:102-6.

- A anatomia valvar, e consequentmente seu orifício efetivo, está comprometida na estenose reumática, devido a fibrose e calcificação. Após a valvotomia percutânea, a ruptura das comissuras é a principal responsável pelo aumento da área valvar, mudando ainda mais a sua antomia. O melhor método de análise da AVM pós VMP ainda é a planimetria, sendo o PHT não fidedigno.

Messika-Zeitoun D, Meizels A, Cachier A, Scheuble A, Fondard O, Brochet E, et al. Echocardiographic evaluation of the mitral valve area before and after percutaneous mitral commissurotomy—the pressure half-time method revisited. J Am Soc Echocardiogr 2005;18:1409-14.

- Holmin et al. mosrou que um valor do índice MLS de 1,2cm apresentava uma boa especificidade e valor preditivo positivo para o diagnóstico de EM não grave (85% e 89% respectivamente), e um valor de 0,8cm apresentava uma excelente especificidade e valor preditivo positivo para o diagnóstico de EM grave (98% e 96% respectivamente). Este índice foi utilizado antes e após VMP, mostrando-se comparável a planimeria.

Sua variabilidade intra e inter-observador foi de 0,01+/-0,16 cm e 0,06+/-0,09 cm.

Mitral Leaflet Separation Index: A New Method for the Evaluation of the Severity of Mitral Stenosis? Usefulness Before and After Percutaneous Mitral Commissurotomy Journal of the American Society of EchocardiographyHolmin et al October 2007